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脊椎手術後 硬膜外血腫の予防と処置
出席者（発言順、敬称略）
徳橋 泰明（司会：写真左端） 日本大学医学部整形外科学系整形外科学分野准教授
芝 啓一郎（写真左から2人目） 独立行政法人労働者健康福祉機構総合せき損センター院長
佐藤 栄修（写真右端） 医療法人社団我汝会えにわ病院副院長
上井 浩（写真右から2人目） 川口市立医療センター整形外科医長
脊椎手術後硬膜外血腫の概要
徳橋
近年、脊椎外科領域における学会および研究会において手術後の硬膜外血腫が話題に上ることが多くなりました。臨床においてこの合併症が増加傾向にあり、重篤な後遺障害を惹き起こすことから緊急手術の適応についても検討が加えられています。そこで今回は、脊椎手術後硬膜外血腫に関して造詣の深い先生方にご出席いただき、臨床現場における実情と対策についてご教授をお願いしたいと思います。まず、先生方の施設における発生状況および危険因子など現在考察されていることについてお伺いします。
芝
当センターでは、過去29年間に脊椎脊髄手術が12,846例あり、術後血腫手術が44例（0.34％）ありました。ただ、その中には硬膜外血腫のみならず硬膜内血腫あるいは脊椎外血腫なども一部含まれています。疼痛だけの例では術後血腫の手術は不要でしたが、なかには脊髄レベルおよび馬尾もしくは神経根の血腫などで麻痺がみられ、再手術を余儀なくされた症例がありました。再手術に至るまでの時間は、脊髄レベルで平均
4.3時間、馬尾レベルで平均5.3時間でした。危険因子については、既往歴、術前の抗凝固療法、内科的な合併症、手術時間、術中出血量、フィブリン糊の使用、ドレーンの排液量および抜去時期などとの関係を調べてみましたが、発生頻度が少ないことから明らかな相関関係を証明することができず、ほとんど偶発的に発生するものと考えています。
佐藤
当院では、1998～2003年の5年間における腰椎手術が1,193例あり、血腫除去手術に至ったのは3例（0.25％）でした。いずれも後方手術によるもので術後5時間以内に症状が発現し、発症後2時間以内に血腫除去を行うことで麻痺を遺残させることなく速やかな改善が得られました。また頚椎手術における発生は、145例中1例（0.69％）のみでした。腰椎術後発生の3例については、高血圧が2例、血液凝固時間の延長が2例あり、3例とも術後出血量および排液ドレナージの量が少なかったという臨床的特徴がみられました。一般論として推測されている危険因子としては、抗凝固薬の投与や血友病、特発性血小板減少症あるいは鼻出血や月経過多も含めた出血素因、肝障害、自己免疫疾患などが考えられ、術式としては後方アプローチの方が椎骨静脈叢の影響で多いのではないかと考えています。
上井
当センターにおける脊椎手術件数は年間70～80例で、最近5年間に硬膜外血腫による麻痺で再手術を行ったことはありません。日大附属病院および大学関連病院も含めて検討した頻度は0.2～0.3％程度で、最近特に増加傾向がみられることはありませんでした。術式については後方アプローチにやや多い傾向を感じましたが特に偏りはなく、内視鏡や顕微鏡による低侵襲手術でも起きています。
危険因子に関しては、術中出血量の多い症例、術後の血圧が上昇した症例、術前に抗凝固薬を服用するなど明らかに出血傾向が認められる症例、C型肝炎や肝癌など肝疾患がある症例などに、術後血腫および麻痺が起こって再手術に至る例が多い傾向にありました。
徳橋
術後硬膜外血腫については、2004年日本脊椎脊髄病学会の合併症調査では項目すら挙げられていませんでした。これは、どう理解すればよろしいのでしょうか。
佐藤
今、先生方が述べられましたように、この合併症の発生頻度は1％未満なのです。したがって、手術件数の少ない施設では血腫による合併症に対する認識がなかったと思われます。しかし、手術件数の多い施設では術後硬膜外血腫はあり得るものとして注意していますから、その認識の違いが一つあるのだろうと思います。
芝
1,000件の手術に対して2～3例の頻度ですから、脊椎手術を年間100例行っている施設では10年に2～3例しか遭遇しないわけで、実際には従来からあったものと考えられます。
この合併症は非常に激烈な症状を呈しますが、再手術によりほとんど改善します。
（追記：☆は☝のように激烈な症状を起こされ、1週間一睡も出来ない状況で放置されていました。）
徳橋
先生方は、この合併症で後遺障害が残った症例を経験されたことはありませんか。
上井
明らかな麻痺が残った症例はありませんが、ただ腰椎固定術を行った1例だけ、若干の下肢痛と痺れが残存した症例があります。この患者はもともと肝疾患があり、術後3日目に血腫による麻痺が出現したため開創して血腫除去術を行った症例です。
佐藤
私も、筋力の低下こそありませんが若干の知覚麻痺を残した経験があります。これは、血腫の存在を確認していましたが症状の軽さから経過観察し、術後9日目に開創して除圧した症例です。
症状が軽いにせよ、術後に痛みや痺れを訴えられる場合は血腫が原因である可能性が高く、多少過剰適応であっても再手術した方がいいだろうと考えています。
芝
私も、歩行ができないほどの麻痺を残した症例はありませんが、筋力が若干低下した症例を経験しています。再手術が早ければ早いほど麻痺の回復率が良好であることは明らかであり、症状が軽くても何かおかしいと思われたときは直ちに開創した方がいいと思います。“疑わしきは再手術”、それがポイントです。
佐藤
MRIで追跡したところ血腫は約3週間で落ち着いてきますので、進行しない神経症状であれば少し経過観察してもいいと思います。もちろん、筋力の低下などがあれば可及的速やかに再手術する方向でいいと思いますが、私たちの経験則では術後血腫のリスクは術後6時間以内でしたので、6時間経過後は心配しなくてもよいと考えています。この合併症に関して重要なのは、患者に対する術前のインフォームド・コンセントです。術後血腫の可能性があること、発生した場合は緊急の再手術を行うこと、症状によっては経過観察もあり得ることなどを、すべての患者に説明し理解していただくことが大切です。
術後硬膜外血腫の診断と留意点
徳橋
次に、術後硬膜外血腫の診断に際して先生方が留意されている点についてお聞かせください。
佐藤
この合併症は術後早期に発生することから、常にチェックを怠らないことが重要です。臨床的な特徴としては、まず麻酔から覚醒した後に激しい下肢の痛みを訴え、次いで麻痺が起こってきます。
しかしながら、たとえば仰臥位で激しい痛みや痺れがあっても側臥位になると楽になるといったように、体位を変えることによってその症状が変動するという大きな特徴があります。
上井
私も、体位の変換で若干症状が治まる症例が多いという印象をもっています。ただ、通常の脊椎術後の筋肉や削骨の痛みとは全く異なり、腰椎術後であれば下肢の、頚椎術後であれば上下肢の、�耐え難い、激しい疼痛を訴える患者が多く、次いで明らかな神経脱落症状を呈するようになります。
芝麻痺が起きる前の前駆症状としては3種類あります。上肢あるいは下肢への激しい耐え難い痛みを訴える症例、痛みよりも麻痺が突然起こってくる症例、それと手術部位である局所の激痛が現れる症例で、最も多いのは神経の刺激症状ですね。
徳橋
本合併症は急性もしくは進行性を呈することが多いようですが、それはすべての症例についていえることなのでしょうか。
佐藤
実際には下肢痛があまり激しくなく進行が緩徐な血腫もあり、しばらく経過観察した後にやむなく再手術に至った症例もありますが、やはり早期から神経麻痺を伴うことから緊急手術を要する症例が多いでしょう。
徳橋
私が上井先生と一緒に経験した症例についてご意見をいただきたいのですが、64歳男性の頚髄症でC4とC5に不安定性があり、C3～C7の椎弓形成術を併用しながら固定術を施行した症例です。術後1日目のドレーン排液量は25cc、2日目のドレーン排液も少量でドレーンを抜去したところ、座位で頚部痛と左手の痺れを訴えました。術後4日目には左上肢の脱力感が出現し、monoplegia（単麻痺）のような形式で環指と小指が伸展不能となったのですが、このような経緯の症例で血腫による合併症を疑うかどうかです。
佐藤
それだけでは、あまり血腫による合併症を疑えないですね。ドレーン排出液の量が少なかったのが問題といえば問題ですが、一過性のC5麻痺様症状と考えられなくもない。このような単根性の症例は、本当に再手術をすべきかどうかを含めて悩みますね。
芝
私の調査では、両側の麻痺が70％、片側の麻痺が30％で、片側麻痺の中にわずかですが単根性の麻痺がみられます。両側麻痺の場合は血腫を疑いますが、片側麻痺で単根性の場合に血腫を疑うのは難しいかもしれません。
徳橋
通常の血腫であればMRIのT2強調画像で高信号の病変を認めるのですが、このときのMRI画像では脊髄が扁平化されているような所見が得られました。原因が血腫であるかを疑いながらも再手術を行ったところ大きな血腫が溜まっており、除去後は速やかに症状が改善しました。
芝
手術後早期にMRIを撮った場合、画像上は必ずといっていいほど血腫の所見が得られるものです。しかし、それが麻痺に関係しているかどうかはほとんど判断できません。したがって、進行性に痛みを伴って麻痺が起きたときに血腫による合併症を疑うことが重要であり、画像判断よりも 臨床判断の方を優先することが重要になります。
徳橋
芝先生は、このような症例に遭遇した場合しばらく待機されますか。
芝
待ってよかったことは一度もありません。術後血腫が疑われた場合は、硬膜外血腫の頭尾側への広がりをMRIで確認し、再手術の範囲を決めています。ただ、時間的に深夜に及ぶことが多く、当センターでは対応可能ですが一般には放射線技師の確保が問題になるでしょう。
佐藤
私の施設では緊急にMRI撮影ができる態勢を整えていますが、両側性に広がる進行性の麻痺など明らかに血腫を疑った場合は、MRIに頼らず再手術を施行します。 芝
時に、単根性麻痺の場合に椎弓根スクリューの逸脱による麻痺か血腫による麻痺か迷うことがありますが、いずれにしても麻痺があれば再手術が必要で、臨床症状の進行具合に十分留意することがポイントです。
再手術のタイミングとポイント
徳橋
先生方は、どの程度の麻痺あるいはタイミングで再手術を考えられるのですか。
上井
頚椎に関しては、緩徐に数日かかって合併症が発症する症例もありますが、やはり突然四肢麻痺が出現したり、 呼吸障害を惹き起こしたり、あるいはドレーン抜去直後に麻痺が出る図1など急速に進行する症例が多いように思います。 そのような場合は早期対応を迫られますので直ちにMRIを撮り、臨床症状と画像所見を照らし合わせて再手術します。ただし、1分1秒を争うような急速な麻痺進行例では、 画像を求める前に、場合によっては病室で開創した方がいいこともあります。
佐藤
単根性の場合は別として、馬尾障害あるいは脊髄障害の麻痺が進行している場合に再手術を考慮しますが、特に馬尾性の広範な麻痺を呈したときが絶対的な緊急手術の適応です。 体位変換によって症状が変動する状態では神経がまだ回復不能にはなっていないので、そうならないうちに再手術が必要です。
ところで、麻痺には動脈性と静脈性があり、ドレーン抜去直後に起こってくる麻痺は動脈性、抜去後しばらくして起こってくる麻痺は静脈性だろうと考えられます。 ドレーン抜去直後に急に麻痺が起こってくるのは、創内の血腫の貯留というより、 ドレーンそのものが筋肉を貫通する際に動脈箇所を抑えて瘢痕化していたものがドレーン抜去と同時に出てくるものと考えられ、 椎弓の骨切除部分あるいは硬膜外静脈叢から湧いてくるoozing（毛細管性出血）の場合は静脈性だと考えられます。実際の再手術に際しては出血点が確認できないことが多いのですが、 それはおそらく再手術までの数時間のうちに血腫そのものによって出血点がタンポナーデされることによるのではないかと推察します。芝
再手術のタイミングは、看護師の注目度にも左右されます。いわば、本合併症の麻痺の発見者は誰かということであり、当センターにおける第一発見者は約6割が看護師、 しかも日勤時間外の17時半以降に偏っています。ポイントは、看護師が麻痺をどのようにして発見するかです。胸・腰椎手術後の場合、 一番簡易なのは、仰臥位で寝ているときに足首が動かせるかどうかということと、膝立てが保持できるかどうかを確認することです。保持が可能であれば近位筋のMMTが3以上あると考えられ、 保持できなければ麻痺が起こっていると考えられます。膝立てと足首を絶えず確認することでほとんど麻痺を発見することができますし、 看護師の配慮次第で再手術のタイミングを逃すリスクを減少させることもできます。
徳橋
看護師の教育も含めて、再手術のタイミングを逃さないための工夫を何かなさっていますか。
佐藤
進行麻痺の早期発見者であること、また発生が夜勤帯に多いことから、一番重要なことは看護師に対する啓蒙であり、看護師の教育あるいは協力なしには合併症を未然に防ぐことは不可能です。 その工夫として、当院ではすべての看護師が時間ごとに筋力を確認することをルーチン化しています。
上井
当センターでも基本的に看護師の教育が大事だと考えており、筋ごとに足首や手の動きを確認することをルーチンに行っています。特に看護師全員の意識付けが大事だと思います。 また、患者さんにも術前には合併症として硬膜外血腫が起こり得ること、急速に激烈な痛みが起こった場合はナースコールすることを徹底しています。
徳橋
あらかじめチェックする筋肉を決めて看護師に指導するということが大事ですね。ところで先生方は、再手術の際全身麻酔か局所麻酔かいずれの麻酔を選択されますか。
佐藤
私たちは、できるだけ麻酔科医を呼んで全身麻酔で施術しますが、それが叶わない環境であれば局所麻酔でも、場合によっては無麻酔でも開創した方がいいと考えています。
上井
私も時間的な余裕があれば全身麻酔で行った方がいいと思いますが、呼吸障害などを惹き起こして緊急を要するような進行症例では、ベッド上で開創するのもやむを得ないと考えます。
芝
私は、態勢を整えて全身麻酔でゆっくり施術する方針です。ただ、頚椎の前方固定術などで脊椎外血腫のため気道閉塞を起こした症例などがみられ、 気管内挿管が難しいことがあり注意が必要です徳橋
対処術式や有効な器具なども含め、再手術時のポイントについてご教示ください。芝
あまり明確な根拠はありませんが、私はやや太めのドレーンを2～3本設置することにしています。不思議なことに、これで一度も再血腫を経験したことはありません。佐藤
私たちも初回手術のときからドレーンには非常に気を遣っており、特に再手術においては吸引力の強いドレーンを2本設置し、 閉創前から吸引管を利用して強制的に硬膜外の血液を吸引するようにしています。その他に、私は術後の血圧変動が危険因子の一つだと認識していますので、血腫を二度と起こさないためにも低血圧麻酔ではなく通常血圧による麻酔を依頼します。 また、出血量が多い場合には新鮮血あるいは血小板輸血を準備します。さらに、画像および肉眼から椎弓切除範囲を拡大して血腫を排出させ、 血餅があれば剥離し、生理食塩水で洗浄して神経機能の改善を図ることを優先します。その後出血点を詳細に観察し、骨ろうを椎弓切除端に塗り、 硬膜外静脈叢からoozingがある場合はさまざまな人工止血剤をタンポナーデして様子をみます。
上井
開創時に出血が止まっていることがほとんどですが、再出血して血腫ができるのも危険ですので、 私は愛護的に血腫を除去できる意味で超音波外科用手術吸引器であるソノペット超音波メスを用いています。 器具の先から生食が出るようになっており、洗浄しながら吸引します。
術後硬膜外血腫の予防とアドバイス
徳橋
今後、本合併症を減少させるための予防として何が有効だと思われますか。
佐藤
術前の出血傾向や術後も含めた血圧変動の把握、さらに術中術後の丁寧な止血、および適切なドレーンの設置が大事です。ドレーンの設置については、極力硬膜外に近いところで神経組織を圧迫しない位置に設置することがポイントです。また、脊椎手術の多くは低血圧麻酔下で行われることが多いと思いますが、術直後から血圧が上昇するような症例は要注意です。術後管理としては、ガーゼの汚染やドレナージ量の確認、さらに血餅ができないようにミルキングをルーチンに行うことも大切です。当院では、実際に術後硬膜外血腫の緊急手術が減少しています。
芝
私は、基本的に本合併症は偶発的に起こってくるものであり、予防は不可能だと考えています。それだけにより一層綿密に合併症の可能性を看護師に啓蒙し、ひとたび発生すれば躊躇せずに開創することを常に念頭におくように心がけています。今、佐藤先生が述べられた予防のポイントについては、今後当センターでもチェックしてみようと思います。
上井
私も、佐藤先生のチェックポイントと重複することが多いのですが、特に術中の出血コントロールを重要視しています。低血圧麻酔下で施術した症例では、閉創前は通常の血圧に戻していただき、出血が多いとされる硬膜外静脈叢には特に留意して丁寧に止血することを心がけています。大事なことは、やはり患者の訴えによく耳を傾けることです。
安易に痛み止めを投与して症状を紛らわせるのではなく、普通の痛みでないときは必ず神経の障害などを確認する必要があるでしょう。
芝
術後の疼痛を和らげるために硬膜外に局所麻酔剤を投与することは、麻痺の発見を遅らせますのでやっておりません。
佐藤
現在、私たちが手術で使用しているアドソン型レトラクターは、鋭的に筋層内に入って筋を抑えています。閉創にあたっては、ドレーンを設置しレトラクターをとった後、筋鉤で一層ごとに筋肉から出血がないか確認し、ドレーンの刺入孔も含めて止血を完全に行うようにしています。合併症を予防するためにも、必ず筋鉤のチェックを行うべきだと思います。
ところで、開創した後に遊離脂肪移植を行い上からフィブリン糊をかけると硬膜外腔を閉鎖腔にすることになるので、最もよくない方法です。移植した遊離脂肪が血液を吸って膨隆・圧迫することがありますので、脂肪移植を行うときは椎弓縁から奥に入れないように注意することも重要な予防策ではないかと思います。
徳橋
あらかじめチェックする筋肉を決めて看護師に指導するということが大事ですね。ところで先生方は、再手術の際全身麻酔か局所麻酔かいずれの麻酔を選択されますか。
佐藤
本日は、貴重なご意見をいただきありがとうございました。
· 座談会を終えて
紺野愼一（司会）
今回は皆さんすこぶる活発で、司会が不要なほど熱く、語っていただきました。
脊椎手術後硬膜外血腫は頻度脊椎手術の約0.3％、手術当日の夜に起こりやすく、発生の危険因子に決定的なものはない（振り返ればいろいろみつかるが）。確実な予防法はなく、早期発見が最も重要で、患者さんの訴える痛み、麻痺に耳を傾けること、夜勤の看護師さんに 筋力チェックを徹底させることが重要ですというのが皆さんの共通意見でした。そして迅速な対応により後遺障害なく、治癒させることができること、血腫による再手術で訴えられたことはなく、むしろ感謝されることがほとんどでしたというのも共通でした。
『THE SPINE perspectives』2009 Vol.6 No.1
（（株）メディカルレビュー社）より
＝＝関西労×病院 整形外科、大〇田哲雄医師の医療過誤と 隠蔽と戦う、大阪の☆＝＝
脊髄神経周囲に多量の血を残したまま、血腫の圧迫で神経を麻痺させた、以下の三人。
大〇田哲雄、塩田浩シ、有賀健た、血種についての認識があまりにも甘過ぎる！！！
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