今回は真面目モードで
コラム風に書いております。
①はこちら
現状の様になってしまったのは
何と言っても
ニュースにもなった
アレであろう。
睡眠導入剤の成分を
全く異なる 爪水虫の内服薬(抗真菌薬)
として
加工し出荷して
死亡者を出してしまった事件だ。
この件に関しては わたくし的に
「前代未聞」「あり得ない」
案件である。
それまでの
調剤過誤(ウブレチド事件)や
深刻な副作用で 等なら
まあ 想像の範囲である。
(いや ウブレチド事件も
同業感覚ではあり得ない。
この事件が起こったため
現在ではこの医薬品の用法が
大幅に見直されている。)
しかし
この睡眠導入剤と抗真菌剤 内服の
間違いの組み合わせが
最悪なのだ。
爪水虫に
完治までの効果のある外用薬が
最近まで出ていなかった。
そんな背景もあり
主に皮膚科で多く出されている。
その使い方が特殊で
多めの用量を短期間だけ飲み
真菌を叩くと言う
パルス療法であることが
まずかった。
(休薬期間を設けて
何回か繰り返す)
通常の内服なら
ピロリ菌の除菌・
腎臓を守る医療用の炭 等
特殊な場合を除いて
同成分を
そんなに沢山の量
一度に飲んだりはしない。
これが睡眠導入剤に
すり変わったのだ。
どんなに睡眠導入剤に慣れて
耐性があったとしても
(実際 この手の薬を沢山飲んでも
眠れない方は存在する)
この量なら
何かしらの異常は感じるだろう。
この手の薬を飲んだことのない方なら
ひとたまりもない。
ぶっ倒れるか何か
すると予想される。
何故こんな事に…。
職場でも話題に上がったが
そもそも
全品検査はしなくても
ロットごとに
最低限の分析等
行ってから出荷しないのか？
それに
最近の製薬に関する工場は
バーコードや何かしらの
チェックシステムが
張り巡らしてある筈である。
調剤においても
バーコードで管理等は
当たり前になりつつある。
所が この事件が起こった工場は
かなり旧式のもので
修繕しながら使い
かなり大雑把な手順だった様なのである。
「あり得ない」。
このメーカーは
マイナーな部類に入るため
設備投資に躊躇していたのだろう。
そして
この事件から
「ドミノ倒し」の様に事は進む。
③の記事に続く。
↓過去絵
*Lunaさん 好き
「アーネスト」
⚖️🧬💉
