北さんのブログ

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 本来であれば「東京オリンピック・パラリンピック2020」で大いに盛り上がるはずたった昨年、2020年だったが、結局のところ「コロナウイルス・パンデミック」で歴史に名を残す結果となってしまった。実は昨年は「介護保険制度」が始まって20年目となる節目の年でもあったのである。

 従来の「老人福祉制度」と「老人医療制度」を再編成する形で始まった「介護保険制度」では、高齢者の介護を社会全体で支える「介護の社会化」、つまり家族が担ってきた介護の一部を財政的、実質的に社会が肩代わりを図ることを目的に、3年毎の介護報酬改定をもとに「走りながら考える」としてスタートした。今や国民にとって、20年の歳月を経ることで定着した感のある「介護保険制度」だが、この20年は値上げによる利用者負担の増加とサービス利用制限の連続であった。

振り返って見ると大きく2点の問題があげられる。まず1点目は財政、財源不足の問題。

この20年で65歳以上の第1号被保険者は1.6倍の3,549万人、75歳以上は2倍の1,824万人、要介護者認定者は2.6倍の667万人に増加し、介護保険費用は10兆1、536億円と3倍へと膨れ上がってしまった。財源の50%を公費・税で、残り50%を40歳以上の保険料で構成しているが公費負担をする政府、自治体の財政は逼迫している。また全国平均保険料は当初の78695542倍の5,869円にもなり、今後は個人負担金の増加や、40歳の納付開始年齢の引き下げも考えられている。

 2点目は介護人材不足の問題。「危険・汚い・危険・給料が安い」の4Kとも揶揄される介護職だが、介護保険制度開設当初は介護従事者数、55万人であったが2025年には245万人の所用が見積もられ、55万人の不足が見込まれており、早急な人材確保のための処遇改善、人材育成、業務効率化や省人化が必要である。

 この2点以外にも「認認介護」、「多重介護」や「老老介護」などの多くの問題点が存在しているが、最近注目されている問題として「ヤングケアラー」がある。「ヤングケアラー」とは直訳すれば「若い介護者」で、18歳未満で家族の介護を担わざるをえない子ども・若者たちのことを指す。2017年時点で3万7,100人、一節には17万人も存在すると言われる数の子供たちが、両親や祖父母だけではなく障害のあるきょうだいの介護まで行っているのである。介護の内容も料理、掃除、洗濯などの家事や食事、着替え、移動の介助に加え、排泄や入浴の介助、服薬管理、喀痰吸引まで多岐、多彩にわたっている。現実にケアマネージャーの6人に1人が大人並みの介護を担う子供たちのいる家庭を担当した経験があるそうである。社会背景には家族の形態が多様化し、規模が縮小したためにケアを担える大人が家庭内に減っていったこと、家庭の経済的困窮やドメスティック・バイオレンス、育児ネグレクトがある。子供たちによる家庭内介護は決して美談ではなく、自らの学業や恋愛、就職などの人生を犠牲にして行っているのである。残念ながら子供たちも自らが介護を行っていることを語りたがらず、「家族の介護をするのが当たり前」と思い込んでいたり、公的サービスへの知識不足もあり表面化し難いため、実態の把握が困難で対策が不十分になっている。「ヤングケアラー」支援の先進国であるイギリスやオーストラリアでは就学支援や給付型の奨学金や介護支援なども整備されているが、日本政府は特化した政策を行っていない。昨年になり埼玉県議会が「ヤングケアラー」支援のための条例を可決、成立したことにより、他の自治体でも続く動きが出始めている。

 ともすれば高齢介護者の人権だけが問題になりやすいが、今後は社会から目の届きにくい「ヤングケアラー」の存在の認識と、彼らの人権を考慮することが必要である。

 

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 未来に向かって明るい希望を抱かせる新たな年号、「令和」が始まったばかりなのに、敢えて暗い話を。これから我々が確実に直面するのは、既に聞き飽きた感の強い「少子高齢化&多死時代」である。すでに長寿=文化国家という認識は崩壊しており、政府は医療費削減と絡めて終末期医療の議論を静かに進めてきている。「人生の最期にはどこで、どんな医療を受けたいのか」という患者本人の意志や自己決定を大いに尊重して、とは言っているが、そこには尊厳死や平穏死という死生観を潜在下において「高齢者に長生きへのプレッシャー」を刷り込むプロパガンダが確実に行われている。まるで東映映画の題名のような浪花節的な名称、「人生会議」と称したACP(アドバンスケアプラン)では個人の死生観、人生観まで引っ張り出し、公に晒すことになり、個人的に強い抵抗を感じざるを得ない。また御用学者を通じて、自立できない高齢者は適正な時期に社会から退場すべし、と言う「逆シルバーシート論」や、治癒、延命医療より「安らかな死」を与えるのが最善の医療である、かのような認識を各種メディアで取り上げたり、社会や家族に迷惑(つまり医療費を)をかけずに往生する死生観を持ったり、公言することをある種の教養とするかのような世論の涵養が気づかないうちに浸透してきている。どんなに素晴らしい人生観や死生観、そして宗教観を持ち出してきても幸か不幸か私には、その根底に「医療費削減」と言う鎧が政府の衣の袖から見えてしまうのである。
 愚痴を零すのはこのあたりにして映画の話をしよう。映画、「いまを生きる」は、ロビン・ウィリアムズ演じるキーティング教師が生徒たちに生きる視点を変えることを教える素晴らしい映画だ。今は亡き卒業生達の学生時代の写真の前でキーティングが生徒に「我々は死ぬ運命なのだ。ここにいる全員、いつか息が止まる日が来て冷たくなって死ぬ。みんなこっちに来て過去の面影と対面しろ。」、「君らのように大きな夢を抱く瞳は希望に輝く。彼らはためらう事なく人生をつかみ取った。そして今、美しく咲く花の糧となった。」、「耳を澄ませば彼らのささやく声が聞こえる。Carpe diem!(カルペ・ディエム、いまを生きろ!)」と語る。私は診察机の横に亡き父の旧制高等学校時代のアルバムを置いており、何かに悩み、迷うときにはキーティングの様にその写真を見返している。そこには今は“美しく咲く花の糧”になった約80年以上前の父を含めた高校生達が写っており、彼らがどのような人生を送ったのか私には知る由もなく、判るのは10代後半の3年間、父と一緒に青春を謳歌したということだけである。日中戦争が始まり太平洋戦争を目前にした暗く不確実な時代でありながら、自分や国の将来に明るい夢を持ち、熱く語りあっていたのだろう。アルバムを見るたびにストームのかけ声や、「アインス、ツバイ、ドライ!」に続く寮歌や笑い声が聞こえ、「何を悩んで立ち止まるのか!いまをしっかり生きろ!」と毎回、叱咤される。
 話を元に。「少子高齢化&多死時代」を目の前にして「俺たちに明日はない」と嘆くだけでは前に進まないし、一度しかない人生をそう簡単に「スターティング オーバー」することは出来ない。まずは、しっかりと「いまを生きる(カルペ・ディエム)」ことだ。
https://www.youtube.com/watch?v=veYR3ZC9wMQ
https://www.youtube.com/watch?v=fqPgEA_dorI
https://www.youtube.com/watch?v=aQwVQzs9pHk

 

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 大学卒業後、4年ごとに開いている「高知医大1期生同窓会」。今年は猛暑の8月、高知で行われ、恩師の円山先生(元、第一病理学教授)、小川先生(元、放射線科教授、前、加古川医療センター院長)の出席のもと、32名の同級生が出席して開かれた。気がつけば大学卒業から34年が経ったが学生時代の思い出は色褪せることはない。流石に皆、還暦前後になると男性、女性かかわらず、誰かわからないぐらい劣化した者もいるし、教授から病院長、開業医、病気で在宅加療中まで色々である。しかしながら会えば直ぐに学生時代にタイムスリップしてしまう。未だに学生時代に麻雀で負けたこと根に持つ病院長や、警察まで私が身柄を引き取りに行ってやった教授の苦しい弁明、自宅の部屋が大学の備品で完璧に埋め尽くされた開業医の言い訳話など、学生時代ので盛り上がった。
 どこの大学もそうであろうが1期生は特に仲が良い。私にとっては1期校に落ち、親父と叔父が旧制高知高校で「おまえ受けろ」と言われ海を渡って辿り着いた四国、高知。40年以上も前、民放TVは2局のみで週回遅れの再放送ばかり、インターネットもなく、高速道路も本州と四国を結ぶ橋もない、わけのわからん「南国市」の名称の沼地に集まった同級生たち。当時は研究棟、臨床棟、病院、グラウンド、体育館、学食も何もなく平屋の教養棟、解剖実習棟と校門のみ。入学した102名(そのうち自主退学2名、留年2名、死亡1名)は、いわば田舎の分校の生徒たちの様であったから仲が良いのも当然かも知れない。共通一次試験前年、最後の2期校だったせいか約30倍の中、関西勢が4割で関西弁が飛び交い、地元、高知は10数人、女子学生も10数人であった。カネがないのに毎晩のように高知の街や友人の下宿、アパートで飲み会三昧。誕生日のプレゼントがないのでお店の天狗の面をプレゼントとして拝借、大雨の桂浜で同級生、数十人で月見?の酒盛りなど、したい放題。私もサッカー、サーフィン、ウィンドサーフィン、ラグビー、スキーと自由闊達の学生であった。当時40前後の若い教授、助教授の先生方は皆、熱血感にあふれており、学生の自由奔放さをすべて受け止めてくださった。今の息子たちの医学生時代とは大違いで、代返は日常茶飯(複数が同時に返事して代返がばれても叱られることなく)、授業の途中で窓からスポイルすること数え切れず、偉そうな教授の授業をニセの掲示板通知で何度か休講にし、授業、部活が終わると研究棟にお邪魔して研究室で毎晩のように酒盛り。再試もビーコン、テトラコンどころか私は生物学ではヘキサコンまで行き、最後は教授室のホワイトボードを使ってマンツーマンの試験をうけたほどだった。最大の恩師で、指導教官かつ学生時代に入局した第一生理学の瀬戸先生(元、高知医大副学長)の授業も全く出席せず「解答の横に書いた試験の自己採点が正確である」、とのお褒めの言葉をいただき55点を60点に繰り上げ合格。免疫学の藤本先生の試験は教科書でもなんでも持ち込みOKであった。流石に卒業試験では、赤門出身を鼻にかける第2内科の卒試を白紙で出したときには教授会で大問題になったが。
 先輩がいないことは気楽であったが色々な情報がなく、皆手探りで学生生活を過ごしていた。それでも新設医大としては初めて医師国家試験合格100%を達成した。卒後、すぐに地元、兵庫医大第一内科に入局し、先輩のいる有り難さが身にしみた。一緒に兵庫医大に入局した澤井、柴原先生、2人共、兵庫医大の産婦人科の教授になってしまったが、卒業式のために一緒に貸衣装屋に行った(私はタキシードを、2人は紋付き羽織袴を)ことも、つい昨日のように思い出される。
 還暦を迎え、過去に感傷的になっているわけではないが、今年は身近な人を多く見送った。寺山修司の「人間は中途半端な死体として生まれてきて、一生かかって完全な死体になるのだ。」ではないが、今や毎日が「カルペ・ディエム」状態である。

 

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 2018年4月から国民健康保険の運営が市町村単位から都道府県単位に変わりました。この目的は、単に恒常的な財政赤字に困窮している国民健康保険の財政安定化を目指すだけではありません。根底には医療行政の地方分権化と称した都道府県の権限強化による医療費適正、正確には医療費削減にあります。このような状況のもと、今年の社会保障制度改革推進協議会において、奈良県の荒井知事が「伝家の宝刀」と称して「地域別診療報酬」の改定活用を提言してきました。
 「地域別診療報酬」とは全国一律の診療報酬点数について地方による引き下げ(例えば診療報酬単価1点10円を奈良県では9円にする)を認める法律で、財務省にとっては個別の診療報酬点数を下げるよりは効果的な医療費削減になります。ただ、2006年の高齢者医療確保に関する法律第14条に地方行政の権限として記載されていますが未だ実施された事例はありません。また、「地域別診療報酬改定」を実施するには保険者協議会での議論、意見書提出、その上で中央社会保険医療協議会での審議、答申を受け厚生労働省で検討する、という高いハードルがあります。厚生労働省も「地域の混乱を招く」として「地域別診療報酬改定」には否定的で、荒井知事も第3期医療費適正化計画が達成できなかった場合に、という前提で発言していますが看過することはできません。
 現在の奈良県は県知事と県医師会が反目しあっており、そこに財務省が前の副知事として官僚を出向させていた経緯があります。特区での医療規制緩和と同様、奈良県での「地域別診療報酬改定」を蟻の一穴として将来、全国展開に持ち込もうとする財務省の思惑は明白です。5月の奈良県医師会臨時代議員会では、医療従事者の県外への流出、医療機関の経営悪化による排斥、結果として地元、奈良県民の受ける医療水準の切り下げに結びつくことより、全会一致で「地域別診療報酬改定」活用への反対決議を上げています。日本医師会の横倉会長も「医療は地域によって分け隔てなく、全国一律の単価で提供すべきである」との見解を示し強く反対しています。
 先日の自由民主党総裁選挙で勝利したものの安倍首相の自由民主党員地方票数は少なく、
来年に参議院議員選挙を控えている状況において、地方医師会の猛反発を受けるこのような愚策に直ちに走るはずはありません。しかしながら6月に閣議決定された骨太の方針2018のもと、死に体となったはずの「受診時定額負担」もゾンビのように頭を持ち上げてきました。たとえ今回は「地域別診療報酬改定」が導入されなかったとしても財務省の医療費抑制、削減への多種多彩なボディーブローは続きます。固い防御やクリンチと、レフリーや観客へのアピールだけではどんどんとロープ際まで押し込まれるだけです。なんとかしてカウンターパンチを財務省に当てたいのですが。

 

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 今年はリザーブメンバーが取れるほど部員が増え、単独チームで神鍋、西医体に。8月9日、水曜日、午前の外来を終えると香川大学との1回戦応援のために神鍋へと車を走らせた。それにしても神鍋は遠い。いつもの通りに寄付と差し入れをマネージャーに渡してキャプテンの神野君と歓談。彼は加古川のラグビースクール出身(中高時代は白陵の軟庭部)でCTBとしてセンス抜群。1回生にはなんと花園経験者まで。結果として試合は40-0完勝で、応援のOB、OG達と歓喜の声を挙げた。(残念ながら2回戦は広島大に12-19で惜敗)来年の関西医葉薬や神鍋、西医体への期待を大きく膨らませてくれる現役生達に感謝するだけである。
 そんなこんなで11月4日、土曜日の診療を臨時休診にして、今年も懲りもせずOB戦のために高知大学医学部のグランドに向かった。昨年の左肩関節亜脱臼のこともあるので左肩には次男のプレゼントのプロテクターを余分に装着。同期で顧問の溝渕教授(看護学部教授)と共に、老体にムチ打ちフッカーとして出場したものの悲しいかな走れずタックルをかわされ、そして潰され10分で早々とリタイアしてしまった。それでも後半には少し復活して再出場し、ノーサイドの笛をグラウンドで聞くことが出来た。骨折、亜脱臼、腱索断裂の過去があるので「ええ加減にしいや」と皆から言われるが止められない。現役生達が、自分の父親より年上のおっさんへの当たりを手加減してくれてるのが判るんだが。夜は地元「三翠園」の展望フロアでOB会。高知式で会が始まる前から溝渕教授と早々に酒盛りを始めてしまった。そしてお決まりの二次会スナック「ケネディ」で、全員で肩を組んでのストーム、恒例の「乾杯」でお開きになった。ああ、来年は遂に還暦。溝渕教授が顧問を外れるまでは、なんとかOB戦には出続けるつもりなのだが、これも夢か。