地域医療の根幹を揺るがす医師会立看護学校の危機

地域医療構想の推進や、深刻化する医療従事者の偏在問題に対峙する中で、我々医師会が運営する看護師等養成所（看護専門学校・准看護学校）は、単なる教育機関を超えた「地域医療の生命線（インフラ）」としての役割を果たしてきました。その最大の実績は、圧倒的な地元定着率（地域就業率）にあります。近年のデータによれば、看護系大学卒業者の県内就業率が平均58.2%に留まり、都市部や大病院への偏在が顕著であるのに対し、医師会立養成所（3年課程）の県内就業率は平均8割を超えています。

山口県防府市の事例では、市内で就業する看護師の4人に1人、准看護師の2人に1人が地元医師会立学校の卒業生であることが判明しています。さらに、准看護師は有床診療所や介護保険施設における看護職員の約4割以上（都道府県によっては50%以上）を占めており、地域のかかりつけ医や中小病院、在宅医療・介護の現場を下支えする主戦力にほかなりません。また、安価な学費で資格取得の道を開くことで、社会人のセカンドキャリアや生活を支えるセーフティネットとしての社会的使命も担ってきました。

しかし、この地域医療の供給源が今、崩壊の危機に瀕しています。少子化に伴う入学者減少に加え、近年の急速な大学志向・大学新設の乱立は、専門学校や養成所の学生確保を破滅的なまでに圧迫しています。

中四九地区医師会看護学校協議会等のアンケート調査が示す実態は極めて深刻であり、全国的な学生の充足率は3年課程で90％を切り、2年課程で70％程度、准看護師養成所に至っては64％にまで落ち込んでいます。また、全国の医師会立養成所数は、平成30年度から令和5年度のわずか数年間のうちに、准看護師課程が177校から137校へ、看護師2年課程が70校から56校へと閉校により急減しています。（実は地方大学の看護学科も、２〜３割の大学で、、この数年で新規募集を止めるとのこと）

この背景には、志願者減少による慢性的な赤字運営だけでなく、カリキュラムの高度化（ICT化や高性能シミュレーター導入）に伴う莫大な設備投資の必要性があります。 syndicated人件費の高騰も深刻であり、学校運営費の約8割を人件費が占めるケースもある中、もはや単独の医師会・単独の学校の自助努力でこれを維持することは限界に達しています。

この厳しい現実を乗り切るための戦略として、現在強く推奨・検討されているのが「集約化（統廃合・連携）」です。具体的には以下の3つの方向性が挙げられます。

• ① 物理的な学校の統合（施設の広域化） 従来の「1医師会1校」のモデルから脱却し、二次医療圏内や近隣の複数医師会が連携して1つの拠点校へと統合（合併）するアプローチです。学生数を一定規模に集約することでスケールメリットを確保し、老朽化対策や電子カルテ・シミュレーター等の最新教育環境への投資資金を集中させます。
• ② 教員・カリキュラムの集約化（人的リソースのシェアリング） 運営の最大のボトルネックである教員不足に対し、学校間で連携してICT（オンライン授業・遠隔教育）をフルに活用します。優れた教員の講義を複数校で同時に共有（集約）受講させることで、講師探しの労力とコストを削減しつつ、高い教育水準を担保（均伝化）することが可能です。こうした遠隔講義システムの活用による効率化は、すでに大手予備校等でも広く導入され、成果を上げている手法です。
• ③ 実習施設の集約と拠点病院との連携 高度化するカリキュラムに対応するため、複数の小規模校が個別に実習先を開拓するのではなく、集約された学校組織として地域の中核病院（総合医療センター等）と折衝を行います。これにより、質の高い臨床実習枠を安定的に確保しやすくなります。

一方で、集約化の推進には「医療政策上の強いジレンマ」と看過できないリスクが伴うことを忘れてはなりません。学校が遠方に集約・広域化されると、「地元で学び、地元の開業医や中小病院・クリニックに就職する」という従来のエコシステムが崩れ、卒業生が都市部や大規模病院へ流出する「ストロー現象」を招きかねません。これは過疎地や地域クリニックの看護師不足をさらに加速させる恐れがあります。

また、学校の所在地が市外・圏域外へ移転することにより、これまで拠出されていた地元自治体からの運営費補助金が打ち切られるリスクもあり、統合に向けた複数自治体間の財政調整は極めて難航する可能性があります。

学校の維持・存続は、そのまま地域の病床機能の維持（地域医療構想の実現）に直結する死活問題です。単なる「赤字減らしの統廃合」で終わらせないためには、国や自治体に対する強力な働きかけと、実効性のある公的支援の確立が急務です。そのため、日本医師会は国に対し、以下の事項を強く要望しています。

• 財政的支援の抜本的拡充：地域医療介護総合確保基金の拡充、および現在の教育環境や運営実態に即していない「標準単価」の大幅な見直し。さらに、学生の学びの公平性の観点から、学校法人立の専門学校と同等の財政支援を行うこと。
• 困難な学生への経済的支援の充実：各種奨学金制度の拡充とともに、国の「高等教育の就学支援新制度」や日本学生支援機構の対象外とされている准看護師養成所（専修学校高等課程、各種学校等）に通う学生や社会人入学者への公的支援・奨学金の対象拡大。
• 専門実践教育訓練給付金の要件緩和：指定講座の要件である「就業・在職率80%以上」の算定において、准看護師からさらに看護師課程へステップアップする「進学者」を実績（分子）に含めること。
• 実習施設確保への介入・施策の実施：大学との実習先争奪戦やコロナ禍以降の受け入れ制限に対し、都道府県等による適切な調整や受け入れ医療機関へのインセンティブ付与を行うこと。

急激な少子化に伴う生産年齢人口の減少が進む中、これまで通りのやり方だけで看護人材を確保し続けることは不可能です。しかし、地域における医療・介護体制の確保は住民の生活の根幹に関わるものであり、本来、看護職の確保は自治体側の責務でもあります。各自治体においては、医師会立養成所が果たしてきた多大な地域貢献度を改めて正しく認識し、医師会に運営を丸投げするのではなく、「行政と医師会が一体となって地域で看護職を育てていく」という確固たる姿勢を示していただく必要があります。単なる経営効率化のための統廃合に終始することなく、地域のかかりつけ医への人材供給機能をいかに維持・発展させるか――これこそが、これからの地域医療の未来を決める最大の論点です。

（次回は西宮市医師会立看護専門学校の現況について記載します）

看護助手不在による病床崩壊の危機

　　兵庫県医師会理事会や医療安全常任委員会で、いつもご一緒している兵庫医科大学病院長の池内先生に伺った話は私にとっては思いもかけない内容、それは看護助手不足問題でした。

　2025年問題、そしてその先に控える2040年問題を見据え、我々医療従事者はかつてない変革の波の中にあります。医師の働き方改革や地域医療構想への対応に追われる中、足元で静かに、しかし確実に進行している危機があります。それは「看護助手（看護補助者）不足」です。かつて看護助手の不足は、現場の「忙しさ」の問題として捉えられがちでした。しかし、昨今の状況はもはやそのフェーズを超えています。本稿では、看護助手の欠員が病院経営の根幹を揺るがし、物理的に病床が存在しても患者を受け入れられない「強制的な病床制限」を引き起こす構造的要因と、その打開策について、経済的合理性の観点から論じたいと思います 。

　なぜ看護助手不足が経営危機に直結するのでしょうか。そのメカニズムはドミノ倒しのような「負の連鎖」にあります。まず、看護助手が不足すると、環境整備や搬送といった周辺業務が看護師に逆流します（タスク・シフトの崩壊）。本来、高度な診療補助やケアに集中すべき看護師が雑務に忙殺されることで、疲弊と職務満足度の低下を招き、これが看護師の連鎖退職を誘発します 。その結果、7対1等の施設基準維持が困難となり、病院はコンプライアンス遵守のために「病床稼働制限」を余儀なくされます 。つまり、採用コストの比較的低い看護助手の欠員を放置した結果、高コストなリソースである看護師を失い、最終的に数千万円から億単位の病床収益を逸失するという、極めて非効率な経営状態に陥っているのです 。

　客観的なデータもこの危機を裏付けています。2023年度の看護助手の有効求人倍率は4.13倍と、看護師の2.31倍を遥かに上回る「超売り手市場」です 。また、離職率は29.9%に達し、特に非正規雇用では現場が3年で総入れ替えするほどの流動性を示しています 。この採用難の最大の要因は、競合する介護施設との「賃金格差」です。医療機関の看護助手と介護施設の介護職員の平均年収には約40万円の開きがあり、この経済的合理性の欠如が人材流出の主因となっています 。

　この状況を打破するためには、看護助手不足を「コストの問題」ではなく「投資の問題」として再定義する必要があります。 　例えば、介護職との年収差40万円を埋めるために賃上げを行った場合、社会保険料を含めた実質負担増は1人あたり年間約46万円です 。仮に中規模病院で30名の看護助手の賃上げを行った場合、年間約1,380万円のコスト増となります 。一見大きな負担に見えますが、急性期病床1床の年間収益は約1,500万〜2,000万円です 。つまり、賃上げによって人材を確保し、閉鎖せざるを得なかった病床を「たった1床」稼働させるだけで、全看護助手の賃上げコストを回収してお釣りが来る計算になります 。逆に言えば、人件費を惜しんで病床稼働率を落とすことは、数百万円を節約するために数千万円を捨てるようなものであり、経営判断として合理的とは言えません。看護助手への投資は、病院のトップライン（医業収益）を守るための最も効率的な「防衛費」なのです 。

　具体的な原資としては、2024年度診療報酬改定で新設された「ベースアップ評価料」の活用が鍵となります。本制度は配分の裁量が医療機関に委ねられていますが、ここでは看護助手に重点を置く「傾斜配分」を強く推奨します 。 　看護師等にはこれまでも処遇改善の機会がありましたが、看護助手は取り残されてきました。今回は、離職率が高く採用困難な看護助手のベア（ベースアップ）を最優先し、月額1万2千円〜1万5千円程度の賃上げを行うことで、介護職との格差是正を図るべきです 。これは「病院の存続に関わる職種を大切にする」という経営メッセージの発信にも繋がります。

　最後に、金銭的な待遇改善と同時に不可欠なのが、組織風土の改革です。看護助手の離職理由には、賃金だけでなく「看護師との関係性」や「尊重されていない」という心理的要因が大きく関わっています 。夜勤帯において、看護助手1名で数十名の患者を担当するような過酷な「ワンオペ」体制の見直しはもちろんですが 、現場における意識変容が急務です。看護助手を単なる「雑用係」として扱うのではなく、チーム医療を支える不可欠な「パートナー」として再定義せねばなりません 。具体的には、挨拶の励行や名前で呼ぶことの徹底、患者情報の共有など、リスペクトを持った協働体制（パートナーシップ）を構築することが、定着率向上への近道です 。また、清掃などの「ノン・コア業務」を外部委託し、患者ケアという「コア業務」に集中できる環境を整えることも、やりがいの創出に繋がります 。

　看護助手不足は、もはや現場の努力だけで解決できる問題ではありません。経営者が「コストから投資へ」と認識を転換し、戦略的な賃上げと組織改革を決断できるかどうかが、病院の存続、ひいては地域医療を守る鍵となります 。

小児医療の危機：「育児支援」にすり替わる訪問看護と民間往診ビジネスの罠

地域の小児科の最前線から、医療制度の隙間を悪用した極めて深刻な問題が報告されています。本来の医療的ケアから逸脱した一部の「小児発達特化型訪問看護」と、夜間休日を中心に展開する「某民間往診プラットフォーム」のビジネスモデルです。

一見異なるサービスに見える両者ですが、地域医療や医療財源に与える悪影響の構造は驚くほど一致しています。

1. 「医療」から「育児の便利サービス」への変質 本来、小児の訪問看護は、人工呼吸器や胃瘻管理など、在宅での高度な医療的ケアを必要とする子どもたちを支えるための重要な制度です。しかし昨今、激増している一部の訪問看護ステーションのホームページには、「遊び相手になってほしい」「買い物に行く時にこどもを見ていて欲しい」といった、医療とは到底呼べないベビーシッター代わりの文言が並んでいます。

これらは「こども医療費助成」の対象となるため、保護者は実質無料で利用できます。しかし裏を返せば、1時間6,000〜7,000円、週3回の利用で毎月約84,000円（きょうだいならその倍）という高額な医療保険財源が、単なる育児サポートとして消費されているのです。

2. 某民間往診グループとの「5つの不気味な類似点」 この不適切な訪問看護の構図は、地域の小児救急体制を脅かしている某民間往診グループの問題点と完全に重なります。

• ① 医療費助成の「フリーライダー（タダ乗り）」化： どちらも、自己負担がない（または極めて安い）ことを最大のセールスポイントにし、コスト意識を麻痺させています。
• ② 医療のコンビニ化・消費財化： 「医学的必要性」ではなく、「スマホで完結」「無料でサポート」といった利便性や育児疲れの心理を突いたマーケティング
• ③ かかりつけ医への「責任転嫁」： 民間往診は夜間の対症療法だけを行い翌日の診断やフォローを地域の小児科に丸投げします。一方の訪問看護は、患者を勧誘した後に「指示書を書いてください」と医療機関へ要求し、行政指導のリスクだけを主治医に負わせるという構造です。
• ④ 地域医療ネットワークの空洞化： 医師会や自治体が構築してきた夜間急病診療所や、保健福祉センターなどの公的な相談ルートの頭越しに介入し、地域の医療・福祉の秩序を乱しています。
• ⑤ 現場の開業医へのしわ寄せ： 6歳未満の小児に対し、クリニックの多くは包括請求（まるめ）を行っているため、訪問看護指示書を書いても指示料すら算定できず、書類作成の負担と責任だけが押し付けられます。同時に、適切な受診機会が奪われることで、真摯に地域医療を支えるクリニックの経営を圧迫しています。

3. 限られた医療財源と「本当に必要な子どもたち」を守るために こうしたビジネスモデルの放置は、真に訪問看護を必要としている医療的ケア児から貴重な看護資源を奪い去り、地域全体の看護体制の偏在を招きます。そして何より、国民皆保険制度と自治体の医療費助成制度の底を抜く重大な要因となります。

「利便性」や「育児支援」の名を借りた医療財源のビジネス化に対し、我々は強い危機感を持っています。医師会および行政機関が連携し、訪問看護指示書の発行基準の厳格化や、不適切な広告・営業活動に対する監査を徹底するなど、実効性のある対策が急務です。

地域医療の根幹を守るため、現場の声を着実に集約し、行政や国への提言へと繋げていく必要があります。

県立病院の赤字問題と病院統合の功罪

　現在、兵庫県が推進する地域医療構想は、大きな転換点を迎えている。ターゲットは「2025年（団塊の世代が75歳以上）」から「2040年（団塊ジュニア世代が85歳以上）」へとシフトし、課題は医療需要の総量対応から、生産年齢人口の急減に伴う「働き手不足」と「医療リソースの最適化」へと深化している。その象徴的な事例が、令和8年7月に開院を控えた「兵庫県立西宮総合医療センター」による、県立西宮病院と西宮市立中央病院の統合であり、この統合事例を通じて、公立病院が抱える財政問題と、現場に生じる「歪み」について考察したい。

　西宮市は尼崎市、伊丹市、宝塚市、神戸市、芦屋市に隣接する人口約４８万人の中核市で、人口約１８０万人の阪神医療圏域の中にある。県立西宮病院および西宮市立中央病院は、いずれも年間約10億円規模の慢性的な赤字を計上している。県立病院全体では約133億円（令和6年度）に及ぶ巨額の赤字構造があり、これを一般会計からの繰入金で補填し続けることは、自治体経営において限界に近い。今回の統合において、西宮市側は初期投資を150億円に限定し、運営責任を地方独立行政法人「兵庫県立病院機構」に移譲することで、将来的な赤字補填義務と老朽化に伴う建て替えリスクを回避した。これは一見、合理的な「財政スキーム」に見えるが、医療の質と地域連携の観点からは、別の課題が浮き彫りとなる。

　新病院は、552床（一般544床・精神8床）を有し、救命救急センターや重度四肢外傷センターを備えた「高度急性期」への特化を旗印に掲げている。しかし、ここに「機能分化の罠」が潜んでいる。第一に、2次救急の負担増である。高度急性期への特化は、不採算部門や低回転部門の切り離しを意味する。西宮市立中央病院が担っていた地域密着型の機能が喪失し、輪番体制に空白が生じれば、周辺の民間病院や地域病院に過度な負担がのしかかる。第二に、「出口閉塞」のリスクだ。回復期機能を地域へ完全に委ねる設計となっているが、地域側の受け皿が十分でなければ、新病院の病床はたちまち逼迫する。かつて「尼崎の失敗（尼崎総合医療センターの統合直後）」で見られたように、軽症・中等症の高齢患者が高度急性期病床を占有し、本来の重症患者の受け入れが困難になる事態は、容易に予測される。

　統合後の事業費は、資材高騰等により当初の386億円から560億円へと大幅に膨らんだ。このコストを回収するためには、高い病床稼働率と収益性の維持が至上命令となる。ここで危惧されるのが、機能分化の理念に反する「患者の囲い込み」である。収益確保を優先するあまり、地域へ逆紹介すべき患者を自院で抱え込むような事態になれば、地域医療連携は形骸化する。

　病院の統合・再編は、単なるハコモノの整理や赤字の付け替えであってはならない。 新しい地域医療構想が目指す「治す医療から、治し支える医療へ」の転換には、高度急性期病院の独り勝ちではなく、回復期・在宅を担う地域医療機関との血の通った連携が不可欠である。我々医師会は、これら公立病院の動向を注視し、高度急性期機能が真に有効に機能しているか、そして地域全体の救急バランスが維持されているかを厳しく検証し続けなければならない。県民の医療と福祉を守るため、機能分化という言葉の裏にある「歪み」を正していくことこそ、今、我々に求められている使命である。

近畿中央病院の病床返還給付金問題

　現在、伊丹市の公立学校共済組合・近畿中央病院が進めている「診療休止（休診）」と、それに伴う国の「病床数適正化緊急支援事業」の活用は、今後の地域医療構想のあり方に極めて深刻な課題を突きつけています。新病院への統合という確実な「出口」が決まっているなかで、実質的な廃院を「休止」という法的なオブラートに包み、約8億円もの公金を受け取ろうとするこの手法は、果たして制度の趣旨に沿ったものと言えるのでしょうか。

　本件の最大の問題点は、医療法上の「休止」手続きと、補助金事業の要件である「病床削減」の整合性です。まず、通常、「休止」は開設許可を維持したまま一時的に診療を止める行為ですが、本事業は病床設置許可の抹消（削減）を前提としています。次に、この削減が「将来的な再開の権利」を放棄した確定的なものなのか、それとも新病院へのリソース移管に向けた「一時的な返上」に過ぎないのか、その境界は極めて曖昧です。最後に、「休止」の名の下に、廃止に等しい給付金（1床あたり205.2万円の休床単価適用で約8.2億円）を受領し、かつ将来の統合先へ資産を引き継ぐことは、補助金の目的外利用や制度の潜脱とみなされるリスクを孕んでいます。

　本事業の本来の目的は、地域医療のために苦渋の決断で病床を削減する医療機関の救済です。しかし、本件は「老朽化と赤字で維持不能となった病院」が、統合という解決策を得た上で、さらなる「店じまい費用」を公金に求めている構図に他なりません。ところが、新病院建設には多額の地方債や公費が投入されます。その傍らで、既存病院の整理に「緊急支援事業」という別の財布から巨額の資金を引き出すことは、国民から見れば「公金の二重取り」との批判を免れないでしょう。同時に、経営努力を重ね、地域に踏みとどまる民間の中小病院が受けるべき支援枠を、公的性格を持つ大規模病院が「駆け込み」的に占有することの影響は無視できません。

なにより、2026年3月の突如とした診療休止により、地域の二次救急や特定の患者層への診療機能が損なわれるなか、運営主体の国家公務員共済組合連合会（KKR）の姿勢が問われます。この状況下で、受領予定の約8億円が、単にKKR本部の負債解消などの「赤字補填」に消えることは断じて許されません。この原資は本来、地域医療構想の実現、例えば不足する回復期機能への転換支援など、兵庫県内の地域医療の質向上に全額が直接還元されるべきです。

　この問題は、単一病院の経営問題ではなく、公的病院は赤字を公金で清算して去ることができる一方で、民間病院にはその出口がないという不公平な構造を露呈させました。 我々医師会は、県に対し、給付金受領の条件としてその使途を地域医療に限定させる附帯決議を求めるなど、厳格な監視を続ける必要があります。これが「悪しき前例」となり、地域医療の信頼を崩壊させることがあってはなりません。兵庫県には、「社会保障財源の持続可能性」や「地域医療構想」の観点から、法的なグレーゾーンと政策上の矛盾点を、県民に説明すべきです。