BCGについてお話をしましょう（６）

BCGというよりは、結核が稀でないという経験をお話をして終わりたいと思います。もうずいぶん前のお話です。私は患者さんのお母さんと奥様にはお会いしましたが、患者さんにはお会いしたことがありません。30代の男性で、夏ごろから体がだるく食欲も落ちて、夜に寝汗を書くということで、医療機関を受診されて治療を受けておられました。私は、お母さまに相談を受けたので、ぜひ、ツベルクリン反応をテストしてもらうように勧めました。「今時。結核なんか」と言われたそうですし、胸部レントゲン写真では肺結核はないといわれたそうです。秋になり、奥様の相談を受けました。ますます痩せて,お腹に水が溜まってきたそうです。悪性腫瘍を疑われて血液検査を受けたり、がんマーカーを調べたり、ペットスキャンも検査を受けたりしたが悪性腫瘍としては陰性だとの古都でした。奥様はナースでしたので腹水が溜まる病気の鑑別が書いてある本を持ってきていただいて、それを鑑別してゆきました。すると検査をしていないのがツベルクリン反応なのです。肺結核を伴っていないか見つけられていないで結核性腹膜炎になることはあるので、勧めましたが行われず、大きな病院に悪性腫瘍として紹介入院されました。そこでも、何故かツベルクリン反応が行われず、試験開腹が行われました。すると一目で結核性腹膜炎とわかり結核は指定病院で治療をと言われて店員になり結核の治療で治癒されました。なぜ診断に結核を考えなかったのかわかりません。

もう１例は逆です。お父さんが発熱の持続、咳嗽があり近所の医療機関で結核を疑われて結核の専門病院に入院となりました。家族も調べる必要があるとして二人のお子様が来られました。診察をすると二人とも打診で肺野に濁音、呼吸音減弱があり、検査をするとマイコプラスマ肺炎でした。お子様二人がそうなら父親の？と考えてお父さんの入院先に電話をして、そのことを告げました。そこの病院で検査をしていただくと、お父さんも結核ではなくマイコプラスマの感染でした。お子様のおかげでお父様も即時退院でした。マイコプラスマ感染の時にツベルクリン反応が変化をすることがあることがあることが書かれています。多分、お父様が発端者でお子様に感染させた、なぜかお母様は無事でした。

BCGの話をしましょう（５）

今は小学校ではBCG接種は行いませんが、パパやママの世代では、学校でBCG接種を受けられた方が多いでしょう。当時は、BCG接種前にツベルクリンテストを行いました。同じ部位でツベルクリン反応を行うと紅斑の出方が変わる可能性がありますので、1回目と2回目は部位を替えたものです。

　ツベルクリンは結核菌の糖タンパクを精製して溶かした液です。１ｍｌ用の細長い注射器で、針も26Ｇと決まっていて、0.1mlを皮内に注射をして４８時間以後に紅斑の大きさを測定し直径10mm以上を陽性としました。黄色人種は紅斑の測定で良く判定できますが黒人の方だと紅斑が判断しがたくて、濃度を上げて、腫れた大きさを測定します。何処の国で行われたかで注射する液の濃度も判定法も異なります。日本で行った結果を外国で伝えるとき、またはその逆の場合には注意が必要です。日本では硬結が出来た場合には分母に、紅斑を分子にして分数表示にします。これは何を診ているかと申しますと、結核菌の糖タンパク質に対するアレルギー反応の有無と程度をみているのです。皮内テストでアレルギー反応の有無を調べるときには、皮内テストを行うことがあります。注射をして、短時間で発赤や硬結を見るのは即時反応と言われて、原因物質に対してIgE(アイジーイー)という蛋白に属する抗体が

出来ている人に抗原（アレルゲン）を注射をするとすぐに炎症が起こり発赤がでます。ツベルクリン反応は遅延反応と言って細胞が関与したアレルギーの有無を診ているのです。アレルギー反応の強さと病気の予防能力とは並行しませんので、ツベルクリン反応が陽性だと病気を予防する能力が高いというわけではありません。結核菌糖タンパクで感作をされた、つまり結核菌の感染を受けた可能性が高いということを判断できるのです。コッホ現象はBCG接種部位でアレルギー反応が起こった状態なのです。

BCGを接種しないでツベルクリン反応が陽性になることを自然陽転と言います。BCGを接種すると局所に牛の結核菌による皮膚炎が起こり、ツベルクリン反応は陽性になります。BCG接種からツベルクリン反応が陽性になるまでの期間は数週間を要しますので、コッホ現象を疑う場合には先ずツベルクリン反応を見ます。もし、直後に陽性であれば、それは自然陽転なので結核について直ちに精密検査を行います。BCGで陽性になった場合と結核菌に感染をしている場合では後者の方が紅斑の大きさが大きいので、それを利用して結核のスクリーニングに応用していました。私が医師になったのは1965年ですが、入院患者さんには全員にツベルクリン反応と梅毒の検査を行いました。どちらも検査をすれば感染をしている可能性がわかるし、当時は頻度が高かったのです。1973年に国立西埼玉中央病院の医師になりましたが、私は、入院患者にはツベルクリン反応を基本的には全員に行っていました。1991年に開業をしましたが、ツベルクリン液は常備をしています。近年はなくなりましたが、開業して２０年くらいは小児の肺結核を数例、るいれき（頸部リンパ節結核）を数人診断しています。

　０歳の時期に、BCGを接種しそびれる方が居られます。当時病気をしていた。親が接種を何らかの理由で接種を避けた。外国にいた。などです。相談を受けますが、１歳以後になっていれば、私は接種を勧めていません。感染予防にはならない可能性があるので接種を受けることのメリットは小さく、むしろもしツベルクリン反応が自然陽転すれば結核の早期発見が可能だからです。ただ、０歳児の結核が減っているので、結核の患者さんを診たことがある医師が極めて少なくなっています。病気の診断は、病歴を聞く、身体所見、必要と考えて行った検査所見を経過と共に、推論を行い病気の診断や病態を考えてゆきます。そのときに、結核も稀ではあるがあり得る病気として考え得るかが臨床医の技量になるでしょう。私はプライマリケア医は何時でもツベルクリンテストが行えるようにしておくことが必要であると考えています。

BCGの話をしましょう（４）

結核菌がとても強かな（したたかな）細菌であることをお話ししました。BCGは牛の結核菌であるとお話をしましたよね。本物の結核菌は悪い奴なのに、BCGは善玉菌なのでしょうか？

　実は、完全に善玉だとは言えない場合もあるのです。病原性がヒトには弱いのをさらに弱くしてあります。でも、結核菌の仲間であることには変わりません。接種をされたＢＣＧ菌はマクロファージに貪食されるのは結核菌と同じです。異物として、マクロファージがＴリンパ球に情報を出すのですが、Ｔリンパ球が異物として認識するのを感作すると言いますが、一度、感作されると２回目にでくわしたときにより速く免疫反応が起こるようになるのです。ＢＣＧ菌も貪食されると、自分を認識されないように働いて細胞内で生き延びて増殖をする作用がないわけではありませんが、弱いのです。免疫反応は獲得されると考えられています。そのために、マクロファージの機能が未熟な０歳児では、ＢＣＧを接種しておけばBCGと共通な抗原を持つ人結核菌の増殖の抑制に働いたり、速度を鈍らせることができると考えられているのです。実際に、今ほど免疫学の知識や検査技法や理屈が分からない時代でも、BCG接種群と非接種群と比較すると、発病したと診断される人や、発病者の重症度には差があったのです。結核は治療薬があります。軽症のうちに診断が確定すれば、治療により重症化を阻止できるし、治癒をもたらすことが可能になります。

　恐らくBCGを開始した時代は、免疫学がまだ未発達の時代でしたから人痘が牛痘をワクチンとして用いる種痘が効を奏したので行ったのだろうと思いますが、病気を免れるという意味での効果は種痘とBCGでは異なります。BCGには種痘ほどの効果はありません。結核菌は細胞内で増殖するお話をしましたが、他にも細胞内で増殖する細菌はあります。身近なものではサルモネラ菌がそうです。サルモネラの仲間で最も毒力が強いのはチフス菌です。弱毒のサルモネラ菌は世の中にたくさんいて、時に食中毒を起こしたりします。ヒトは細胞内寄生菌を殺す仕組みを持っていますが、それを生まれつきに欠如したり仕組みとして弱い人が稀にいます。もし、知らずしてそのような人にBCGを接種すると、菌の増殖を阻止できないので、BCG菌がのさばって、病気を起こすことが分かっています。数は極めて少数ですが居られます。この場合遺伝的であることが多いので、ご家族にそのようなことが判明していれば、接種をしないことが原則です。そのほかにも、生まれつき免疫機能に異常を持つ人、他の病気で治療中で、病気そのものまたは治療法が免疫機能にリスクをもたらす治療中の方には接種をしないのが基本です。

　BCG菌はヒトからヒトへ感染しないと言われています。家族の一人がBCGの接種を受けたから、他の人もBCG菌の感染を受けるということはないということです。でも、BCGを接種した局所で増えた菌のある状態で、局所を触った手で皮膚炎や傷のある部位をふれて皮膚結核になったという事例は報告がありますので、事故の様にして広がることはあり得ます。菌がリンパの流れに乗って、脇の下や頸部のリンパ節に病変を作った、さらに血流にのって骨髄炎をおこしたという報告もあります。本院の原拓麿医師は横浜市大に勤務時に、そのような事例を経験してBCGが原因で亜あることを突き止めて論文を書いて、表彰されたことがあります。先天的、遺伝的な免疫不全があると生後早期に病気を起こすことが多いので、いま、日本で生後５か月にBCG接種を行ったいるのは、生後の育ち具合でそのような生まれつきの異常は、見つかっているだろうという考えもあります。BCGの菌もゆっくりとしか増殖をしませんので、BCGを接種して直後にBCGによる病気が起こるのはないでしょう。骨髄炎などは接種後数年後という場合もあります。０歳の子どもの、結核性髄膜炎、粟粒性結核は極めて予後不良でしたので。それを回避するためにBCGは行われています。０歳の子どもの結核が毎年の報告で１０人以下で０の年もあるので、BCG接種は不要という学者もいます。でも、成人の結核がWHOの高度蔓延国の基準以上にあるので、もし、０歳児が感染をすると怖いというので継続をされています。低蔓延国の基準に落ちてきましたし、日本の結核の人の年齢層は高齢者が多いので高齢者の方が減ってくれば患者総数も減るでしょう。ただ、世界がグローバル化してきて、発展途上国では結核患者数の把握さえできていない国があり、健診もされていない国もありますが、人の往来が盛んになり、若い人の結核が持ち込まれる可能性は一時よりも増大をしていますので、BCG接種だけでなく結核と言う病気の早期発見、早期治療の体制は不可欠ですし、その視点はより重要になっています。

BCGの話をしましょう（３）

BCGは牛に病気を起こす結核菌を弱毒化したもので、それを接種をしてヒトに病気を起こす結核菌に対する防御力を確保しようとするために用いられるワクチンです。その効果を知るためには、結核という病気の知識を持っていただくことが肝要だと考えましたので、結核について書いてみようと思います。

　結核は結核菌に感染して起こる病気です。結核菌は酸やアルカリに対して強い抵抗性を持っています。結核菌は抗酸菌と呼ばれる仲間の菌の一つです。土の中にいる菌で、ヒトからヒトへ感染をしない抗酸菌の仲間が居ます。感染経路はよく分からないのですがヒトが感染をして慢性の経過を取り、場合によっては生命の危険さえ伴う菌の感染があります。結核菌度を定型抗酸菌というのに対して非定型抗酸菌と呼ばれます。その仲間にもいくつかの分類がされています。この細菌には、結核に対して有効な薬剤も効果が悪く、菌の病原性が低いのに感染が起こると効果が高い薬剤がないために治癒しないという病気になりますが、それについては此処では触れないことにします。

結核菌は酸やアルカリに対して抵抗力を持っているために消毒薬に対しても抵抗力を持っていますが、他の菌よりも紫外線には弱いことが分かっていますので、昔から、対策に応用されてきました。人から人に感染をするのですが、主な感染ルートは飛沫感染です。気道分泌物が咳嗽、くしゃみ、会話などで空気中に飛び出しますが、それが空気中を漂って乾燥したりしても菌が感染力を失わないのです。狭い意味の飛沫感染は2メートル以上離れると乾燥などに弱い病原体であれば、感染力を失いますので、離れていれば感染防御になりますが、結核菌のような場合には空気を吸えば感染が成立をしますので、「空気感染」と呼びますが、結核は空気感染をする可能性があるのです。そのために集団発生が起こることがあります。吸気でヒトの体内に入った菌は、菌の周りに脂質に富んだ物質を持っていて、マクロファージに取り込まれやすくなっています。ヒトのマクロファージが異物を取り込むのは実は防御機構なのですが、結核菌はいわばそれを利用してワザと取り込まれるのです。取り込まれた細胞内のものはファゴゾームとよばれます。細胞の中にリボゾームといってそれを無毒化しようとする仕組みがあるのですが、結核菌はその二つが一緒になった中で自分を無毒化させないようにする働きを持っていて。自分を取り込んだ細胞の中で菌が増殖をするのです。菌が細胞の中で増えると細胞から出て周囲の他の菌に同じことを行い、局所で増殖をするのです。すると、そこに細胞が死んだりしてできる病巣ができます。その病巣を封じ込めようとしてヒトの免疫細胞が働いてより広がらないように働きますが、逆に結核菌はその内側で守られたようにして増殖して病巣を拡大するのです。ヒトの防御力が強ければ燻りながら、弱いと確実に病巣を拡大していくのです。首のリンパ節で拡大した病巣を、るいれきと言います。漢字は当用漢字にはありませんが,「瘰癧」と書きます。頸部リンパ節結核と言った方が分かりやすいでしょうね。血液の流れの中に菌が入ると全身の臓器に散らばります。粟粒結核と言うことは前にも書きましたね。肺に感染をした病変が拡大すると肺結核です。病変が拡大すると内側の細胞・組織が壊れてドロドロになり中身が失われると空洞になります。肺結核では病変が熟してくると空洞ができるのです。それが肺の表面に近いところで起こると、胸膜を破って広がります。これが結核性胸膜炎と呼ばれます。左右の肺に分かれる部位を縦郭と言いますが、肺の入り口という意味で肺門という言い方を昔はしていました。そこのリンパ節を犯している場合を肺門リンパ節結核と言いました。リンパ節は昔は、リンパ腺という言い方をしていましたが、何か内分泌をするように誤解をされるというので今はリンパ節と統一されています。　　　　全身の臓器で結核菌が到達しない臓器組織はないでしょう。つまり、臓器の名前の下に結核をつけたら病名になりますが、頻度の違いはありますが、すべての臓器に結核症はあるのです。菌の増殖はゆっくりです。ヒトの防御力が強い時はよりゆっくり、防御力が弱い時には速度を速めて菌は増殖を行います。長いこと異物としての結核菌がいるので、ヒト側にもその菌を排除しようとする仕組みが得られる筈です。ところが異物して貪食をする仕組みを利用して感染を起こすのですから、細胞内で菌を殺す仕組みを増強しなければ感染は拡大するのです。結核がほかの菌の感染と異なることをご理解して頂けたでしょうか。

bcgの話をしましょう（２）

BCGは結核のワクチンです。1921年ですから100年以上前に、フランスのパスツール研究所のカルメットCalmettoとゲランGuerinがウシ型の結核菌を13年間、２３０代継代培養を繰り返して弱毒化に成功し、新生児に内服させたのが最初です。私は牛の頭文字のBだと思っていたのですが、菌という意味の頭文字でBと二人の頭文字を使ってBCGと命名されたのです。パスツール研究所はこの菌を世界に配布したそうです。日本には1924年志賀潔に渡され、日本に入ってきました。日本で安全性と効果がその後検討されていました。第二次世界大戦の末期は国中が研究どころではなかったでしょう。私の父は昭和１０年（１９３５年）京城帝国大学医学部を卒業して母校の小児科学教室で、土橋教授が研究課題が小児結核で父も教授の許で研究をしたそうです。父は昭和14年９月に兵役に就き、昭和21年６月復員をしました。昭和23年から佐賀県佐賀郡金立村の小児科医として学校医になり、BCGを導入していました。全国でBCGがワクチンとして用いられるようになったのは昭和５１年です。当時は皮内接種でした。接種部位が潰瘍を作る、瘢痕になるので、悪評でした。その害を少なくするために、結核研究所の朽木五郎作という方が編み出したのが、現在行われている、９本の針がついた管針と呼ばれるデバイスを用いた方法です。上腕外側の皮膚にBCG液を塗り、そこを管針で２回刺します。ある程度以上は深く刺さらないようになっています。刺し痕が１８出来ます。針穴から菌の皮内への感染がおこります。結核菌の増殖はゆっくりなので、接種の時に保護者にお渡ししている図がありますが２週間くらいから目立ち始め２か月くらいで治ってゆきます。全部の刺した部位で必ず感染が起こるとは限りませんが、１５以上痕があれば上手だったと言われ、３個以上あれば効果はあるという論文もあります。結核は血液中に抗体を産生させて効果を得るワクチンではなく、皮膚に軽い皮膚結核を作り感染したことで細胞免疫を獲得させようとするワクチンです。結核菌に細胞免疫が獲得されると、結核菌の成分を皮内に入れると。ゆっくり発赤をきたします。４８時間くらいがピークになります。それを利用したのがツベルクリン反応です。発赤が大きいと陽性と判断します。もし、BCGを接種した部位に、同じような反応が起こると接種した部位が２～４日くらいに赤くなります。結核菌を発見したローベルト・コッホの名前からコッホ現象と言われます。ツベルクリン反応はBCGを接種すると陽性になりますが、陽性になるのは時間がかかりますので、コッホ現象を認めたらもしかしたら結核にすでに感染をしているのではないかと考えて受診をしてもらうようにしています。最初に行うのは、本当にコッホ現象かということですが、疑わしい場合も含めてまずツベルクリン反応を行います。今、被内注射を正しく行うことができる医師が減っています。ある時驚いたのですが、ツベルクリン反応をしたら陰性で。BCGを接種してくれと言われてこられた方がいました。海外に留学予定の人で、BCGの接種歴はありました。不思議に思って、ツベルクリンを注射した部位を聞くと左上腕だというのです。判定した医師は左前腕内側を見たそうです。やり直したら明らかな陽性でした。おまけに、留学先の説明は英文でしたが、陰性でもBCGは接種をするなと書かれていました。ツベルクリンが陽性だと、さらに検査を重ねます。もし発病をすると０歳児は重症になるからです。前のお話で、私がー歳の結核患者を診たのは約３０年前だと書きましたが、本物のコッホ現象を私は診たことがありません。次回はBCGの効果について書きましょう。