患者さんの診察の際に記載するカルテ
主訴から書き始めることを習ったのは学生時代だったはずだが
臨床の仕事を始めて、それが習慣になった。
若い時には、どうやって主訴を尋ねていたのだろう。
外来などでは、今日はどうしましたか？というように尋ねて
診察を始める。
どうしましたか？だけだと、
「困っているから来たんだよ。」
と答える人もいて、ご自身では困っていることはわかっていても
こちらがわからないので、さらに尋ねていって診察が進んでいく。
今では、
「今一番困っていることは何ですか？」と聞くようにしている。
お腹が痛くなりました。
右手がしびれるんです。
という風に、ご自身で症状がわかっている方は話が進めやすい。
私の病院のように紹介を受けるところでは
脳梗塞かもしれないから
認知症じゃないかしら？
検査が悪いんです。
といった答えも多い。
他の医療者から言われたことではなく、
自分の困っていることを教えてほしい。
主訴をきちんと一行で記載するのも少しは頭をつかっている。