CPRかDNRか

CPR（Cardio Pulmonary Resuscitation）とは心肺蘇生法のことです。最近はAEDが普及してきたのでご存知のかたが多いかもしれません。

一方、DNR（Do Not Resuscitate）とは、文字通り「蘇生するな」という意味で、心停止が起こった際に心臓マッサージ（今は胸骨圧迫といいますがわかりやすいのでこう表記します）などのいわゆる延命処置を行わないことをさします。ただ、DNRだからといって何の治療・ケアもしないということではありません。DNRといっても、患者・家族がどこまでの治療・ケアを希望するかによって、その内容は変わってきます。例えば、ある患者さんは心臓マッサージ、人工呼吸器の装着など侵襲を与える治療は一切しないという方針だが、他の患者さんでは心臓マッサージはしないけれど、昇圧は行う（あるいは人工呼吸器を装着する）などです。

以前勤めていた病院は、比較的小康状態あるいは終末期にある患者さんが多く入院されていたので、患者さんの予後や心肺停止となった時の方針について患者・家族のかたと医師とが話し合い、DNRになることが多かったように思います。

今は救急外来で働いているせいか、来院時心肺停止（CPAOA）の状態の患者さんでもCPRをすることが多いです。

今日救急車で運ばれてきた80代後半の患者さんもCPA（心肺停止）の状態で、すぐにCPRを開始しました。心室細動だったので、心臓マッサージを行い、挿管＋人工呼吸器の装着をし、末梢静脈からルートキープして昇圧しました。結果的にその患者さんは蘇生し、CCUに入院することになりました。少しだけ患者さんの状態が落ち着いたときに、家族のかたと医師が話をしていました。この患者さんは以前にも今回と同じような状況になったそうです。そのときは、蘇生後少ししてから意識が回復し、普通に退院できたそうです。家族のかたは、本当はそのときに亡くなっていてもおかしくはなかったとおっしゃっていました。でも、一方で意識のない患者さんに「がんばってや、皆が治してくれるからな」と話しかけておられ、また以前は蘇生後に普通の生活を送れるようにまでなったことから、家族の方は患者さんの延命を望んでいるのだろうかとも思いました。

しかし、医師や私たち看護師からみて、患者さんは昇圧しても血圧が上がらない、意識も戻らない、呼吸も人工呼吸器がなければ止まってしまうという極めて重症の状態であり、亡くなられるのも時間の問題ではないかと思います。

救急だからどんな患者さんでも蘇生をしなければならないというのは違う気がします。今回の患者さんであれば、前回の蘇生後の時点において、蘇生したからそれで終わりとするのではなく、次回急変時の蘇生の是非などについて患者・家族の方と医師側が話し合い、取り決めをしておくべきだったと思います。もし、取り決めをしていなくても、搬送されてきた時点で家族のかたにそういう取り決めや話し合いをしていたかということについて情報を得ておく必要があったと思います。医師は目の前の治療しか見えていないことも多いので、そのような情報収集を行うのは看護師の役割だと思います。でも、私は未熟なので、そこまで気をまわすことができませんでした。急変時の家族への関わりというのは今後の課題です。

個人的には、基礎疾患や高齢などにより、急変するリスクが高い患者さんを蘇生することには疑問を持っています。本人が蘇生してほしいと望んでいるのであればもちろん全力で救命しますが、患者さんの意思が確認できない状況で家族が蘇生を望んでいる場合、患者さんに意識がないからといって家族の意向に沿えば、それは患者さんの権利や尊厳の侵害にあたります。もしかしたら患者さんは蘇生してくれるなと思っているかもしれないからです（しかし、実際には家族の意向に沿うことが多いですが…）。また、これは余談ですが、終末期の患者さんとそのご家族が在宅での看取りを希望される場合、医師や看護師は亡くなる直前の患者さんに起こりうる状態（呼吸回数が少なくなったり、あるいは呼吸停止したり、脈が触れなかったりなど）について説明し、慌てて救急車を呼ぶということがないようにしてくださいと伝えるのですが、それでも中には救急車を呼んでしまう家族の方もおられるようです。病院でのCPRは搬送後すぐに開始されるので、そのような患者さんとも知らずCPRをしてしまうことは十分に起こり得ます。

看護師は、患者さんの予後や急変時の対応についての取り決めについて直接関与するわけではありませんが、医師と患者・家族が話し合いの場を持てるようにアプローチしていく役割があると思います。また患者・家族が希望する治療・ケアを受けられるよう、かかりつけの医師・医療機関や受け持ちの看護師たちによる継続した関わりも重要だと思います。

最後に。
こんな記事があったのでリンクをのせておきます。

“DNR”「蘇生させないで下さい」：がんサポート情報センター

一番最後の、医療従事者と一般のかたとの「蘇生」のとらえかたの違いのくだりが興味深かったです。

クリスマスはあなたと一緒。

ども、クリスマスはあいにく勉強が恋人になる予定の私です。ええ、普通に授業ですよ。だって平日だもの。世間はクリスマスムード一色かもしれませんけど、私には関係ないっす。毎日課題に追われる日々です。そしてお店で流れているクリスマスソングが若干ウザかったり。

でも、近くにちょっとおされーなお店があるので、そこに行ってみようかと思っています。ちょっと値段が張りそうな感じですが、今までがんばってきた（いや、実はそれほどがんばっていない気もするが…）自分へのご褒美です。

もうすぐ1年が終わりますね。そして、来年2月のテストが終わったら4月まで2ヶ月間の休暇です。

時が過ぎるのは早いですね。こうやってあっという間に4年間の大学生活が過ぎていくんでしょうね。そう考えると時間を無駄にはできませんね。

それではまた。

国試問題１ ちょっと訂正…。（12/10）

自分の勉強用に。自分でも問題作ってみましたが、まだまだ修行が足りないようです。精進します。


第95回（2006年）看護師国家試験過去問より（過去問の本にある「95」という数字を95年と間違えてしまいました…すみません。ちょっと変だなとは思っていたのですが…。）

被災者のトリアージで治療の優先度が最も高いのはどれか．
１．救助活動に参加しているが額部に擦過傷がある．
２．歩行は可能だが上肢と肩に激痛があり骨折の可能性がある．
３．意識消失，顔面蒼白，骨盤から下腿に挫滅創がある．
４．意識消失，瞳孔散大，自発呼吸がなく心音は聴取できない．


私が作った問題

家でアルコールを飲んでいる途中で意識消失し、発汗多量、意識レベルJCSⅡ-30の患者が救急外来に搬送されてきた．BT36.2℃、BP164/70mmHg、P112回/分、R15回/分、BS32mg/dl、対光反射（＋）、瞳孔不同（－）．心電図上で洞性頻脈の波形が見られた．
治療として最も適切なものはどれか．
１．血圧を下げるためにCa拮抗薬である塩酸ニカルジピン（商品名：ペルジピン）の点滴静脈内注射を行う．
２．不整脈（洞性頻脈）の改善のため、頚動脈洞圧迫法を行う．
３．50％ブドウ糖液の静脈内投与を行う．
４．ブドウ糖を内服してもらう．






































過去問の答え
３：出血性ショック、クラッシュ症候群が考えられ、緊急性は最も高い。トリアージタグのカラーでは赤に当てはまる。

１：額部に擦過傷がある程度なので、緊急性はない。緑のタグに当てはまる。
２：骨折をしていると予想されることにより、生命に危機はない。黄のタグに当てはまる。
４：救命の可能性はほとんどない。黒に当てはまる。

☆トリアージタグによる治療の優先順位
１赤→２黄→３緑→４黒




私の問題の答え
３：低血糖による意識障害と考えられるため、ブドウ糖液の静脈内投与を行う。

１：血圧上昇は低血糖に伴う交感神経緊張症状と考えられるため、グルコースの投与により改善することが予想される。また、ペルジピンの投与は頻脈を助長させる可能性がある。
２：１と同様、頻脈も交感神経が刺激されていることにより生じていると考えられる。そして洞性頻脈自体は治療の対象とはならない。それよりも、洞性頻脈を引き起こしている基礎疾患や原因病態に対する治療・処置を行うことが必要である。また、頚動脈洞圧迫法は発作性上室頻拍（PSVT）の時に迷走神経刺激（副交感神経刺激）より頻拍発作を改善する方法である。
４：体内にグルコースを入れるということ自体は間違いではないが、これは意識があり、経口摂取が可能な場合の対処方法である。JCSⅡ-30というのは「痛み刺激を加えつつ呼びかけをくり返すと、辛うじて開眼する」レベルであるから、もちろん経口摂取は不可能である。


実際、低血糖発作で救急車で運ばれてきて、ブドウ糖を注射したらみるみるうちに意識戻った患者さんを私は何人か見たことがあります。低血糖は本当に怖いです。脳はブドウ糖だけを栄養にしているので、低血糖が持続したら本当に死にます。あと、上の問題の事例でアルコールを摂取してって書きましたけど、実際、糖尿病の患者さんでアルコールを摂取して、しかもその前に血糖も測らずインスリン注射をして、低血糖発作になったケースがありました。アルコールを摂取すると、肝臓でアルコールが代謝される時に、エネルギー源として糖が消費されるので、低血糖になります。気をつけましょう。つーか、その患者さんどんだけ病識ないのよ…。