無所属の地方議員とはいえ、やっぱり自民党総裁選の展開は気になりますね…
結果が出るまでなんとなくソワソワしていましたが、さて気持ちを切り替えて本日も一般質問のご報告です！
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接骨院・鍼灸院における健康保険利用の件、先日は広告規制に違反している施術所への指導を取り上げました。
そして私がもう一つ訴えたのは「療養費支給申請書」の点検を強化することです。
接骨院では、保険の対象とならない慢性の疾患にまで適用していると疑われる事例が存在します。
具体的には、
・慢性であることを隠すかのように数ヶ月ごとに部位を変えて施術する
・慢性の痛みであるにもかかわらず、急性の怪我として取り扱う
・実際の施術箇所より多くの部位数を申請する
といったケースが後を絶たないと聞いています。
また、鍼灸院でも
・医師の同意を適正に得ていない
・往療料を不正受給する
といった事例が全国的に発生しています。
接骨院・鍼灸院で健康保険を利用する場合には、療養費支給申請書に利用者が署名する仕組みとなっています。
その書面に施術所が虚偽の情報を記載しているなら、利用者に不正の片棒を担がせているとも言えますよね…
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こうした不正を発見するため、市は接骨院に係る療養費支給申請書の点検を行っています。
業務は専門業者に外部委託しており、一定の条件で抽出した申請に対して文書照会を行っています。
抽出条件は、厚労省の基準例に則って
・3部位以上の多部位負傷
・3か月を超える長期継続
・1か月10回以上の頻回傾向
となっていますが、この条件の妥当性については改めて検証が必要ですね。
また、文書の発送については年間800件分の予算を確保していますが、昨年度の送付件数は725件にとどまっており、そのうち196件は返信がありませんでした。
送付件数の増加と、未返信者への督促に取り組まなければなりません。
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そして、私が最も効果的と考える手法は、以前にご報告した「違反広告を行っている施術所」の療養費支給申請書を重点的に調査することです。
健康保険が適用される旨を大きくアピールしている施術所では、本来適用できない症状についても支給申請している可能性が高いですよね。
その施術所から提出されている申請書を入念にチェックすれば、不適正な申請を見抜けるのではと考えています。
事実、こうした問題意識に基づいて、2020年までは違反広告の情報を点検に役立てていたそうなんですが、広告規制を所管する保健所が新型コロナの対応に追われていたこともあり、今では実施されていません。
当時も「点検に活用していた」とは言うものの、前述の「多部位・長期・頻回の申請」のうち、文書照会先を絞り込む段階で参考としていたにすぎません。
悪質な場合、こうした条件に合致しないように申請することも考えられるため、特定の施術所については、条件を満たしていない申請に対しても、照会を行うべきです。
今日はここまで！
質問⇒答弁⇒意見のやりとりは次回の投稿でお届けいたします！！