麻酔の初心者の方は
決して この方法を真似しないでください
繰り返しになるが、別の視点から
ソセゴン麻酔とレペタン麻酔を比べて まとめてみる｡
［目次］
総使用量
初回投与量と追加投与量
初回投与量と追加投与量：まとめ
作用発現と持続時間
麻酔導入
［オピオイド投与］
［プロポフォール投与］
［GOS換気］
術前・術中・終了時 目標呼吸数 と
術後オピオイド点滴法
術前・術中・終了時 目標呼吸数：まとめ
術後オピオイド点滴法：まとめ
まず 始めてみる
総使用量
ソセゴン： 15〜 60mg（＋15mg div）
レペタン：0.12〜0.4mg（＋ 0.08〜0.16mg div）
術中に 上記の量を使った後
（特に男性の場合）術後の鎮痛剤として
括弧内の量を点滴に入れ、さらに オピオイドを追加投与することもある。
（術後オピオイド点滴法）
したがって 術後点滴分も入れると、
1症例につき ソセゴンは 最大5A、
レペタンは 最大3Aまで 使用することがある。
初回投与量と追加投与量
ソセゴンは、
最初の30mg（2A）は 全量10mlに希釈後、2.5ml ずつ投与する｡
その後は 新しいアンプルを切って、1A ずつ投与する｡
ソセゴンの初回投与量は、原則 全例15mg（7.5＋7.5）である。
レペタンは、
最初に 0.4mg（2A）を 全量10mlに希釈後、3 ないし 4ml 投与してから
0.2mg までは 1ml ずつ、その後は 0.08mg（2ml）→ 0.12mg（3ml）を追加する｡
ソセゴン・レペタンともに、初回投与量も 総量も 体重に依存しない｡
アンダーマスク中に呼吸数が20（18）回を超えるときは 一度だけ次回量を追加する｡
次回量とは、ソセゴンのときは7.5mg・レペタンのときは0.04mgである。
レペタンの初回投与量は、
手術の侵襲が「中｣ のとき 0.12mg
侵襲が「大｣ のとき 0.16mg であるが､
高齢で元気のない人は
「中｣ 侵襲で 0.08mg
「大｣ 侵襲で 0.12mgから､
つまり 標準量より 0.04mg 少ない量で開始した方が安全である｡
この場合、導入中に呼吸数が18回/分以上であれば、
標準量になるように 気道確保前に 1ml（0.04mg）追加投与する｡
初回投与量と追加投与量：まとめ
ソセゴンは、
7.5＋7.5mg＋7.5＋7.5＋15＋15mg
2.5＋2.5ml ＋2.5＋2.5ml＋1A＋1A
レペタンは、
0.12mg（or 0.16）＋0.04＋0.04＋
0.08＋0.12mg
3ml （or 4ml） ＋ 1 ＋ 1 ＋
2 ＋ 3 ml
と、増やしていく｡
作用発現と持続時間
ソセゴンは、
30秒で効果発現し 3分で90% 5分で効果100％ となり､
その効果は 4〜6時間 持続する｡
レペタンは、
2〜3分で効果発現し 10分で80% 15分で90% 20分で100% の効果になり、
その効果は 6〜8時間 持続する｡
この効果発現までの時間を頭に入れた上で
術前・術中・終了時の目標呼吸数を参考にして、適正なタイミングで 追加投与する｡
効果が十分になるまで時間がかかるので､
限られた時間の中では レペタンの方が追加投与のタイミングが難しく やりづらい｡
麻酔導入
：オピオイド＋プロポフォール＋GOS
三つ使って やや時間をかけて導入する
［オピオイド投与］
ソセゴンの初回投与量は、すべての症例で 7.5mg＋7.5mgの15mgである。
レペタンの初回投与量は、症例により 0.12mg または 0.16mgである。
0.12mgは 中侵襲手術時か 大侵襲手術時の超高齢者の場合である。
0.16mgは 普通の人の大侵襲手術時のときである。
（中侵襲手術時の超高齢者の場合は 0.08mgから始める方が安全である）
0.16mg投与で ごく稀に 呼吸数が 1回/分 前後まで減ってしまうことがあるが、
大侵襲手術なので 手術開始後の侵襲によって「かならず｣ 呼吸数は増えてくる。
初回オピオイドの静注 1〜2分後に、
マスクで 5%セボフルランのGOSガスを吸入させると同時に プロポフォールを投与する｡
［プロポフォール投与］
プロポフォールは 自発呼吸を残すために 2回に分けて 0.5ml単位で分割投与するが、
1回目は、なるべく自発呼吸を潰さない程度で かつ 1分以内に就眠するように投与する｡
途中で話し始めるようなときは、プロポを 1〜2ml 追加する。
2回目は、1回目の反応をみて 投与量を決める。
1回目が ちょうど良い量であったのなら 2回目は 70%程度の量にして､
そうでないなら、量を増やしたり もっと減らしたりする｡
自発呼吸が不十分のときは、セボ換気を長めにして 2回目を投与しないこともある｡
1回目の投与量は 女性の場合で、
ソセゴン麻酔のときは 0.4mg/Kg
レペタン麻酔のときは 0.5mg/Kg とし、
さらに 身長160cm以上の体格の大きな人や若く元気な人が この基準 or 多めで、
高齢で弱々しい人は それより少なめにし、0.5ml 単位で静注する。
50Kgの女性の場合、ソセゴンだと2ml・ レペタンだと 2.5ml になる。
1回目の投与量は 男性の場合で、
ソセゴン麻酔のときは 0.5mg/Kg
レペタン麻酔のときは 0.6mg/Kg とし、
さらに 身長175cm以上の体格の大きな人や若く元気な人が この基準 or 多めで、
高齢で弱々しい人は それより少なめにし、0.5ml 単位で静注する。
60Kgの男性の場合、ソセゴンだと3ml・ レペタンだと 3.5ml になる。
もしくは プロポフォールの1回目の投与量は、女性の 0.4mg/Kg を基準とし、
男性とレペタンをそれぞれ1点の加点要因とし 1点につき 0.1ml ずつ量を増やしていく､
または 性別とオピオイドの組み合わせで、
［女性 ソセゴン］だと 0.4mg/Kg
［女性 レペタン または
男性 ソセゴン］だと 0.5mg/Kg
［男性 レペタン］だと 0.6mg/Kg とし、
そして 体格の大きな人や若く元気な人を
この基準 or 多めとし、
高齢で弱々しい人は さらに少なめにする、
としてもいいだろう。
［GOS換気］
導入中も自発呼吸がしっかり残っているときは 換気でセボ濃度が深くなるので､
換気時間は短めで済む｡
導入中 自発呼吸がなくなったり 気道確保が難しくて うまく換気できないときは、
セボフルラン濃度を深めるために
換気時間は長めになる｡
麻酔前の血圧に比べ 収縮期血圧が 40／程下がった頃が 気道確保のタイミングであり､
多くの場合 最初のオピオイド投与後から 5〜6分後である｡
つまり 導入に要する時間は 5〜6分である｡
ソセゴンとプロポフォールは分割投与だが､
レペタンは分割投与ではない。
術前・術中・終了時 目標呼吸数 と
術後オピオイド点滴
目標呼吸数
このオピオイド麻酔を始めた頃は、
「終了時の呼吸数を16回/分以下にする」という原則だけだったので
とても シンプルだった｡
しかし 今では、
この目標呼吸数が 術前・術中にも適応され、しかも 症例毎に微妙に数値が違うので､
とても 複雑になってしまった。
その複雑さを書き記す前に、まず大雑把な数値を上げておく。
術前の目標呼吸数は、 10回以下が 覚えておくべき最も重要な数値であり、
それより侵襲が軽い場合は 12回以下となり、
それより侵襲が強い場合は 8回以下となる。
術中および終了時の目標呼吸数は
術前より4回多い 14回以下が 重要な数値であり、
それより侵襲が軽い場合は 16回以下となり、
それより侵襲が強い場合は 12回以下となる。
以下に もっと細かく詳しい数値を 参考値として示すが、
上記の数値だけを基に麻酔をかけることも 十分に可能である｡
これから記す 各時期の目標呼吸数を頭に入れるのは、とても大変だと思う。
したがって この麻酔をする始めの頃は 上記の数値だけを覚えておいて、
メモや このブログ記事を いつでも参照できるようにして 麻酔した方がいいだろう。
おおまかには
ソセゴンは 侵襲 小・中 の手術に対して使い､
レペタンは 侵襲 中・大 の手術に対して使う｡
ただし 以下の分類で
ソセゴンの 侵襲「大」とした 肩の腱板縫合や上腕骨骨折の髄内釘固定は
レペタンの 侵襲「中」として 麻酔することもできるが､
トイレ歩行時の PONVを起きにくくするために ソセゴンを使っている｡
ソセゴンの方が使いやすく、ソセゴンで対応できるなら ソセゴンの使用を優先している｡
以下の分類で レペタン「中」としたものを ソセゴンでトライしたことはないので､
ひょっとすると ソセゴンの方がいいものも混じっているかも知れない｡
ソセゴンの術後点滴を行うような手術では､
女性はソセゴン 男性はレペタン、という使いわけも 可能かも知れない｡
侵襲が小さい手術ほど 局麻による侵襲軽減効果は大きくなり、
全身投与された大量のオピオイドが 局麻の代わりになってくれるため､
逆に 侵襲が大きい手術では 局麻をする意味は 小さくなる。
したがって 局麻する方がいい症例は、
ソセゴンの「小 か 中」である。
かけようとする麻酔の対象となる手術の
侵襲の大きさが どの位なのかをいつも心がける様にしていると、
すぐに ソセゴンかレペタンか のどちらかを選択できる様になる。
これが分かってくると、このオピオイド麻酔をするのが ぐんと楽になると思う。
術前目標呼吸数は セボ 2％で達成し、
達成したら セボを 原則 3%に上げる。
セボを3%に上げることで 呼吸数は 2〜4回/分増える｡
術中目標呼吸数はセボ濃度を調節しながら､
手術進行に伴う侵襲の増大に応じて
オピオイドを追加投与する。
終了時目標呼吸数は セボを下げながら、
それに伴い呼吸数が増大するようなら
オピオイドを追加投与する。
術中と術後の目標呼吸数は、同じである。
ソセゴンか レペタンか、
侵襲が 小・中・大 のどれか、
局所浸潤麻酔があるか ないか で、
「目標呼吸数｣ は以下のように変わってくる｡
ソ 最小：ソセゴン・侵襲 ｢最小｣・局麻あり
陥入爪切除や乳腺良性腫瘍切除・手根管解放術など、局麻だけでも できそうな手術
局麻だけで ほぼ完全に手術できそうなときは､ 上記原則の例外とし ソセゴンは7.5mg､
局麻だけでは 不十分と思われるときは、
ソセゴンは 原則通り15mg 使う。
目標呼吸数は 特に設定しないが、最終的に14〜18回/分くらいになることが多い｡
ソセゴンだけでは 不十分と思うときは、
終了時にボルタレン座薬を併用する。
ソ 小：ソセゴン・侵襲 ｢小｣・局麻 あり/なし
乳腺温存手術やピンニングのときの
術前目標呼吸数は、局麻のあるなしに関わらず12回以下である｡
最終的なソセゴン総量も30mg以下のことが多い。
30mgを超えて使用する症例は ソセゴンの効きにくい症例であり、
したがって 多く使ったからといって 副作用が増える訳ではない｡
制吐剤として 全例に PZC1Aを静注する｡
原則として 女性にはロピオン1A静注、
男性にはボルタレン座薬50mg
を挿肛している｡
（以下、この記載は省略する）
侵襲が「中｣ 以上の場合は、局麻のあるなしによって 目標呼吸数が変わることはない。
・腰のヘルニア切除や除圧術・比較的小さめの骨の手術（鎖骨や橈骨や腓骨のプレート固定術など）
・大腿骨頸部骨折に対するハンソンピン固定やエンダーピン固定術など
・局麻のない 膝スコピーや骨折固定に使用したプレート金属の抜去
術前の 目標呼吸数は 10回以下である｡
・肩の腱板縫合術や上腕骨骨折の髄内釘固定術など
術前の 目標呼吸数は 8回以下であり､
侵襲が「中｣ 以上の場合は、局麻のあるなしによって 目標呼吸数が変わることはない。
そして「中」のときは 局麻によるメリットが まだ少しあるものの、
侵襲「大｣ になると メリットはほとんどなくなる。
・超高齢者の 大腿骨頸部骨折に対する人工骨頭置換または骨接合術
・腰椎スクリュー固定術・ACL再建術・下肢骨折の髄内釘またはプレート固定・HTO など
術前の 目標呼吸数は 10回以下であり､
・THA・TKA・RAO など
術前の 目標呼吸数は 6回以下であり､
ソ 最小 ：ソセゴン・侵襲 ｢最小｣ 局麻あり
陥入爪切除や乳腺良性腫瘍切除・手根管解放術など局麻だけでもできそうな手術のとき
局麻を併用し目標呼吸数は 特に設定しない｡
術前の 目標呼吸数は 12回以下であり
術前の目標呼吸数は 12回以下で「ソ 小｣ だが､
術前の目標呼吸数は 10回以下で「ソ 中」になる｡
腰のヘルニア切除や除圧術・比較的小さめの骨の手術
（鎖骨や腓骨プレート固定術も）
・大腿骨頸部骨折に対するハンソンピン固定やエンダーピン固定術など
術前の 目標呼吸数は 10回以下であり､
術中の目標呼吸数を初回投与時の呼吸数より6回多い値以下にするのがいい｡
通常の術中目標呼吸数は14回/分以下であり､
初回投与後の呼吸数が 8回/分であれば 6を足して 14回以下となるので、
7回以下の症例にも 6を足す｡ つまり､
術前の呼吸数が 6回なら 術中の目標呼吸数は 12回以下、
術前の呼吸数が 2回なら 術中の目標呼吸数は 8回以下にする｡
肩の腱板縫合術や上腕骨骨折の髄内釘固定術など
術前の 目標呼吸数は 8回以下であり､
超高齢者の 大腿骨頸部骨折に対する人工骨頭置換または骨接合術・
腰椎スクリュー固定・ACL再建術・脛骨骨折の髄内釘固定術・HTO など
術前の 目標呼吸数は 10回以下であり､
THA・TKA・RAO など
術前の 目標呼吸数は 6回以下であり､
侵襲 ｢中」
腰痛固定 や ACL再建などのとき
男性は レペタン 0.1mg/5hrs。
超高齢者の人工骨頭置換or骨接合
男性は レペタン 0.1mg/5hrs。
侵襲 ｢大」
超高齢者以外の人工骨頭or骨接合
男性は レペタン0.16mg/5hrs。
このようなラベルを作っておいて、術後の点滴ボトルに貼って帰室させている。