昨日、「ケアマネ１３ 保険給付」というタイトルで勉強しながらブログを書いていました。
天候が大変不安定な状態でした。
夏のような、湿度のある風が吹いていて、今にも夕立が来そうな感じでした。
【18:25:39 雷が鳴っています。
変なお天気ですね。
デスクトップではいつ電源が落ちるか分かりません。
ノートＰＣに変更します。】
そんな４行を書いて、ブログを閉じました。
それから、勉強も進まず、UPもできませんでした。
竜巻注意情報というのも、出ていました。
今朝も東では不安定なのか、テレビのBSが映らない時間帯がありました。
大雨の警報が出ている地域のでは、お気をつけくださいね。
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１２月になりました。
ケアマネの合格発表は１０日です。
さて、それまでに介護支援分野の復習＆再学習は終わるのでしょうか？！
医療機関（病院や診療所）で医療保険を使うときには、健康保険被保険者証（健康保険証）を提示します。
介護保険の被保険者証も同じです。
第１号被保険者は、原則として全員、第２号被保険者は申請した人に、市町村（保険者）が交付します。
サービスを受けようとするときには、事業所や施設に提示します。
健康保険は加入者なら利用できますが、介護保険は、要介護（要支援）に該当する人が受けられます。
そこで、介護保険被保険者証には、要介護度が記載されています。
だから、介護認定の申請には、介護保険被保険者証の提出が必要になります。
介護認定審査会の意見も、被保険者証に記載されます。
居宅介護支援事業所やサービス事業所、施設は、意見に配慮するよう務めなければなりません。
被保険者証には、居宅介護支援事業所も記載されます。
居宅介護サービス計画書は現物給付です。
現物給付を受けるためには、事前に市町村に届出なければなりません。
ということは、その届出のときにも被保険者証が必要になります。
要介護状態になくても、第２号被保険者は被保険者証を申請できるんですよ。
とっても稀なことらしいですけれど。
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シリーズ１１にして、さて介護支援分野は２０回までに納まるのかしら？ と思えてきたとまこです。
介護保健が必要になった人は、市町村に、「要介護（支援）認定申請書」と「介護保険被保険者証」を提出し、要介護認定を申請します。
それを受理した市町村が認定調査を行ない、主治医に主治医意見書を依頼し、コンピュータに入力し、一次判定を出します。
一次判定の結果が正しいかどうかを、介護認定審査会が審査・判定します。
介護認定審査会の審査・判断をもとに、市町村が認定します。
では、前回の申請に続き、認定調査から。
認定調査
認定調査は、新規認定と更新・変更認定があります。
原則として、新規認定の認定調査は市町村が行ないますが、都道府県が指定する指定市町村事務受託法人へ委託することも可能です。
調査員が自宅や施設に訪問し、７４項目の認定調査を行ないます。
市町村は申請書に書かれた主治医に、主治医意見書を依頼します。
主治医意見書は、市町村が依頼します。
主治医がいない場合は、市町村が指定する医師になります。
申請書に添付するものは介護保険証だけですので、申請者が依頼するのではありません。
病院にかかるときには健康保険証が必要になります。
あとは身ひとつです。
それと同じです。
主訴は申請書です。
一次判定
認定調査票は、三～四肢択一式です。
その項目と主治医意見書の一部をコンピュータに入力すると、自動的に、非該当、要支援１～要介護５までの区分に判定が出ます。
５つの行為区分ごとの時間と特別な医療の時間が合計されています。
２５分以上で要支援となりますが、支援や介護が必要な状態が６ヶ月以上続くと見込まれないと、非該当になります。
また、６ヶ月以上続くと見込まれるから、新規や変更の認定の有効期間は、６ヶ月以内になります。
審査・判定
一次審査が終わると、市町村は、認定審査会へ審査・判定を依頼します。
ここでは、基本調査、特記事項、主治医意見書が審査されます。
・特定疾病に該当するかどうか
・一次判定の修正・確定
・介護の手間の議論
・要介護区分の確定
これらが行なわれます。
必要がある場合は、介護認定審査会は、本人、家族、主治医などの関係者から意見を聴くことができます。
介護認定審査会
原則は、市町村が設置します。
上記の「審査・判定」を行なうところです。
委員は、任期２年で、保健・医療・福祉に関する学識経験者で、市町村長が任命します。
５人以内の合議体で、過半数の出席で開催されます。
単独で設置することが困難な場合は、複数の市町村による認定審査会の共同設置ができます。
都道府県介護認定審査会へ審査・判定業務を委託することができます。
広域連合・一部事務組合を活用することもできます。
広域連合は、行政サービスの 一部を共同で行うことを目的として設置する組織で、特別地方公共団体のひとつです。
審査・判定だけでなく、認定調査、認定も、広域連合の事務にすることができます。
介護認定審査会は、意見を付することができます。
認定の期間を原則より長くしたり短くしたりできます。
認定の有効期間
新規認定・変更認定：６ヶ月以内
更新認定：原則１２ヶ月以内
要介護更新認定のみ：最長２４ヶ月
新規認定・変更認定の効力は、申請日に遡ります。
ケアマネ１０ 要介護・要支援認定の申請 の復習♪
要介護者が更新申請や変更申請して、「要支援」と認定されることもあります。
要介護と要支援は、制度上別物です。
制度上別物なら、新規認定をする必要があります。
でも、更新申請等で要支援か要介護かの変更があったときには、特別な変更手続なしに、「新規認定申請」であったものとみなし、新規認定が申請されたものとしてくれます。
要支援⇔要介護と変更になった場合は、新規認定＝有効期間６ヶ月以内となります。
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