透析患者さんの検査データで最初に診るのが貧血の有無であれば、
次に診るのがミネラルですね。
ナトリウム、クロール、カリウム、リン、カルシウム、PTH-intact、Alp
などなどです。
高カリウム血症の怖さはみなさんご存じだと思います。
しかし、リン、カルシウムの事になるとしっかり勉強されている人と
全くお任せ透析の方は、随分と差があります。
特にリンが高くなっても、何の自覚症状もないので、気にされない
患者さんは全く気にしません。
慢性腎不全患者さんはビタミンDを腎臓で活性化できないので、
ビタミンDを吸収できません。その結果、カルシウムの吸収力
が落ちてしまいます。 低カルシウムになると、これはイケない
と副甲状腺にあるセンサーが働いて、副甲状腺ホルモン
（PTH)が分泌されます。人の体に大量にカルシウムが含まれて
いるのは、骨（ほね）です。骨にはリンもたくさん蓄えられています。
そこで、PTHが骨に影響してカルシウムを骨から動員してくるように
骨の代謝が良くなり過ぎます（高回転骨）。
そこでまずは、カルシウムの値を正常に保つために多くの患者さんは
内服でビタミンD製剤を飲まれていると思います。
（ロカルトロール、ワンアルファなど）
カルシウムの正常値は8.4～10mg/dLです。
アルブミンを4.0の時として補正をします。
（補正Ca(mg/dL) = 総Ca（mg/dL)+{ 4-Alb(g/dL) ]
（簡単に言うとAlbが3.8なら0.2 をプラスし、 alb 4.3 なら0.3引く
訳です。これは血清のカルシウムの約40％が蛋白と結合して、遊
離型は48％、有機複合型が12％とAlbの値と密接に関係してい
る事によります）
次に、リンですが、これは食物中のリンは小腸から吸収されます。
特に、蛋白質にはリンは沢山含まれています。平均すると1gの蛋白
質には15mgのリンが含まれていますので、体重が50kgの人の
推奨蛋白摂取量は50gｘ1～1.2 =50g～60gです。
60gの蛋白質を摂取するとリンは60ｘ15mg＝900mg含まれます。
しかし、リンは蛋白質（肉や魚）以外にもお米にもまた食品添加物
にも含まれています。1日1000mg程度は経口で摂取でしている
と思います。
4時間透析血流200ではではリンは約800mgしか除去できませんので、
当然リンの吸着剤が必要になります。
リンの吸着剤と言えば炭酸カルシウム（カルタン）やカルシウム非含有
の塩酸セベラマー（レナジェル、フォスブロック）、また金属の
炭酸ランタン（ホスレノール）とあります。カルタンはリン吸着剤の
基本ですが、リンを吸着しない余計なカルシウムが小腸から吸収
されるので、カルシウム負荷の原因となります。そこで3gまで（６T)
を推奨されています。ホスレノールの吸着力は強いですが、ランタン
はわずかに骨や肝臓などに蓄積されてゆきますので、長期成績
が出ていない現状（世界での発売現在7年目）では既存の薬との
併用療法をお勧めします。
透析患者さんのリンの正常値は3.5mg～6mg/dlです。
高リン血症はイオン化カルシウムの低下、ビタミンDの活性化
障害など間接的にPTHを上昇させますが、直接副甲状腺に
作用してPTHの分泌を促進させ、二次性副甲状腺機能を
亢進させます。
リンの管理が重要な理由の一番は、異所性石灰化です。
カルシウム・リン積が55以上になるとこの石灰化が生じて
きますが、普段良く見る胸部レントゲンでも大動脈弓の
石灰化は観察できます。
これが、心臓内で起これば、弁膜症や冠動脈石灰化による
狭心症が一番怖いのです。
カルシウムの値は透析前後でそれほど変化はありません。
カルシウム・リン積はリン値に規定されています。
透析とリンの吸着剤でリンをコントロールする訳ですが、
4時間透析ｘ血流量200ml/分では800mgが限度です。
週3回の透析で2400mgのリンが透析で除去されます。
１日推奨は700mgだけしかリンを摂取しないとしたとしても
7日で4900mgです。透析で除去出来ないリンは2500mgです。
しっかり食べると高リン血症になるのは必然です。
大量のリンの吸着剤を飲む必要があります。
では6時間透析血流200だと1200mgリンを除去できます。
これを血流量300にあげれば除去効率が1.3倍増加するとして
1500mgとなります。週3回で4500mgです。
長時間、高血流透析の最も優れた所はこのリンの除去です。
週4回すれば、リン吸着剤はほぼ必要なくなります。
透析患者さんの栄養問題はこの過度な蛋白制限にあります。
あるいは、食事制限を何年も続けて食べられなくなるという
方が正確でしょう。
3時間透析のままで10年も透析を行えば、高リン血症の問題
を解決するには、食事の過度な制限になり、その結果栄養
障害は目に見えています。もしそれでリンが正常な人がいれば
蛋白質は必要量の半分くらいしか摂っていないと思います。
透析導入になれば、しっかり栄養状態を保たないと、感染症
の餌食になります。腎不全で落ちた免疫力はさらに低下します。
リン管理のため、異所性石灰化の予防のためにも長時間透析
でリン管理をしましょう。4時間透析で食事の制約をするのは
辛いですね。