【不正という名は、なぜ繰り返されるのか】
～指摘項目が分かっても改善されない～
保険医療機関、保険医の責務とコンプライアンス
http://www.ssk21.co.jp/seminar/re_S_13116.html
[講 師]
社会福祉法人三井記念病院 医師支援部
兼 医療安全管理部 シニアマネージャー 櫻井 雅彦 氏
[日 時]
2013年５月１７日（金） 午後２時～５時
[会 場]
ＳＳＫ セミナールーム
東京都港区西新橋２－６－２ 友泉西新橋ビル４Ｆ
[重点講義内容]
保険医療機関と、そこに勤務する保険医に対して、
医師法、医療法、薬事法、保険医療機関及び保険医 療養担当規則、
個人情報保護法等の遵守が義務化されているが、
実は、「知らない」、「分からず不正請求する」、
「監査で捕まらない」、「当院は、監査を受けたことがない」等
という理由で、改善しないまま対応を繰り返していることがある。
また、病院収入増確保のため「職務権限で不正請求」を指示すれば、
他職員から疑問の声が出て阻止される。それでも保険請求することは、
コンプライアンス欠如と言われ、更に、組織ぐるみの犯行として
保険医療機関自身が危うい状態になり、患者、連携医療機関先にも
迷惑がかかる。
保険医療機関は、厚生労働省、地方厚生局、都道府県から様々な
監査（立入検査、個別指導等）を受けるが、監査の時点で
不正が発覚して、ようやく軌道修正する。しかし不正に対する
改善に多大な労力、返還金（保険者等）の発生、最悪なケースは
保険医療機関取り消し、保険医取り消しも行われる。
また、患者への返還金も指示されることもあって、
もう一つの問題として、病院経営を圧迫することにつながる。
診療録の病名とレセプトの病名が違うことも多々あるが、
保険医療機関内ではそれほど問題になっていない。
ところが現在は患者本人が簡単に診療録とレセプトを比較できる
システムになっており、患者本人・家族が医師から説明された
内容と違うことがレセプトから発見され問われれば言い訳が
通じないことになる。
各職種の法令順守は、医師法なら医師、保健師助産師看護師法なら
看護師・助産師、薬事法なら薬剤師等が担っているが、
横のつながりがなく監査で初めて指摘されることもある。
監査で指摘されないためには、いくつかの法令をどのように遵守するか、
どのように回避するのかに絞って解説する。
１．診療録は誰が記載するのか
２．不正請求で公表された医療機関の内容
３．立入検査、個別指導等とは
４．医師法、医療法、薬事法、
保険医療機関及び保険医 療養担当規則、個人情報保護法
５．査定増による監査
６．その他
[ＰＲＯＦＩＬＥ 櫻井 雅彦（さくらい まさひこ）氏]
１９７５年 三井記念病院入職、医事課課長代理、
総合健診センター課長代理、三井陽光園係長、
療連携室課長代理、建設準備室課長代理、
企画課課長代理、病歴管理課課長を歴任。
２０１２年 医師支援部兼医療安全管理部シニアマネージャー 現職
２００８年 東京都社会福祉協議会医療部会委員兼医事研究会会長
２００９年 日本病院会 病院経営管理士通信教育「医事・事務部門管理」講師
２０１０年 全国病院経営管理学会講師
２０１１年 日本病院会病院中堅職員育成研修「医事管理コース」講師
【著書】三井記念病院における医事課業務基準集、
査定・返戻対策と効果的な症状詳記の記載方法（第５版）、その他