皆さん、いつも温かいメッセージありがとうございます。
とても励まされております。感謝です。
終末期の嘘シリーズも７です。
今回は輸血を取り上げましょう。
輸血については『死学』とその文庫版の
『死ぬときに後悔しない医療』
及び、『すべて、患者さんが教えてくれた』
にも記しています。よかったらご参照ください。
終末期の輸血の難点は、２つあります。
①腫瘍からの慢性的な出血が存在する場合は、輸血が
むしろ出血を助長することがよくあり、輸血→出血→輸血……
というサイクルを繰り返す可能性があることです。
輸血が大量の出血を招来する可能性があります。
輸血が招来した大出血で余命自体を短縮しかねないことに
注意が必要です。
貧血があるということは、症例にもよりますが、潜在的な
出血が存在することもままあります。破綻している血管が
ある可能性があるということです。そこで一気に有効循環
血漿量を増やせばどうなるか……。
それは破れているホースに勢いよく蛇口をひねって水を流す
のと同じことです。貧血で蛇口があまりひねっていないので、
ホースが破れていても水はちょろちょろとしか出ないのです。
そこに勢いよく水を流したらどうなるでしょう……出ますよね？
それなので、むしろ輸血をしないほうが、貧血の進みが
遅いなんていうこともあります。輸血で、経過を早めて
しまっているのですね。
そしてもし輸血を施行するにしても、最低限の量に留めるのが肝要です。
厚生労働省のガイドラインにもあるように、（ＭＡＰの場合）最小限の量の
２単位の輸血を施行してまず様子を見ることです。ヘモグロビン値を
正常値近くに戻そうとすると出血の危険性が上がります。健康な人と同じ
ヘモグロビンの値にしようとするのは危険です。輸血の基準は、厚生労働省の
ガイドラインでは「ヘモグロビン値６g/dL以下が輸血の一つの目安となる」
と書かれていますが、同ガイドラインにて「末期患者への輸血は禁忌」
とされていることもおさえておくべきでしょう。
末期がんの場合に「禁忌（してはいけない）」にしているのは、
血も涙もないからではなく、末期状態において輸血が有害無益な可能性が
少なくないこと、皆さんが献血してくださった貴重な血液を有害無益な
可能性が少なくないことに積極的に使用して良いのか、というあたりから
来ているのではないかと思います。理由としてガイドラインには
「末期患者に対しては、患者の自由意思を尊重し、単なる延命措置は
控えるという考え方が容認されつつある。輸血療法といえども、その例外
ではなく、患者の意思を尊重しない単なる時間的延命のための投与は控え
るべきである」と記されています。
そうは言っても、症状を緩和させるならばやってあげたら良い
んじゃないの？ と思われる方もおられることでしょう。
もちろんです。
しかしここに二つ目のポイント（問題）が出てきます。
②全身倦怠感や息切れは貧血からというより腫瘍からのことが多い。
終末期の医療に慣れていない医療者は、がんの進行そのものによる
体力低下の結果としての「息切れ」「だるさ」「たちくらみ」
「めまい」を貧血のためと解釈しがちです。しかし通常、
ゆっくりと進行した貧血ではそれほど高度な症状は出ないことも
多いです。貧血が原因ではなくて、全身の体力低下の結果の症状
の可能性が少なからずあるのです。体力がかなり落ちた場合でも
「息切れ」「だるさ」「たちくらみ」「めまい」が出るのです。
ゆえに、貧血が症状の根本的原因ではないために、
輸血がプラセボとして効くことはあるかもしれませんが、
それほど大きな効果は期待できないことが多いです。
ステロイドの投与や、めまい等を起こしうる薬剤の中止等の
ほうが効果を期待できることが多いです。
以上より、輸血のいかんを検討するのは、
まずはステロイド投与など他の症状改善手段がないかを十分
検討し、試みてからのほうが良いです。一般に思われているほど
終末期の苦痛症状に対しての貧血の寄与度は高くないのです。
ましてや輸血はリスクを増やす可能性があり、他をまずやってから
のほうが良いでしょう。
緩和ケアの具体的治療法については、下記の
拙著に色々書いています。ぜひご参照ください。
一人でも多くの方の苦痛が、適切な治療で
取り除かれるのを祈ります。
それではまた。
失礼します
とても励まされております。感謝です。
終末期の嘘シリーズも７です。
今回は輸血を取り上げましょう。
輸血については『死学』とその文庫版の
『死ぬときに後悔しない医療』
及び、『すべて、患者さんが教えてくれた』
にも記しています。よかったらご参照ください。
終末期の輸血の難点は、２つあります。
①腫瘍からの慢性的な出血が存在する場合は、輸血が
むしろ出血を助長することがよくあり、輸血→出血→輸血……
というサイクルを繰り返す可能性があることです。
輸血が大量の出血を招来する可能性があります。
輸血が招来した大出血で余命自体を短縮しかねないことに
注意が必要です。
貧血があるということは、症例にもよりますが、潜在的な
出血が存在することもままあります。破綻している血管が
ある可能性があるということです。そこで一気に有効循環
血漿量を増やせばどうなるか……。
それは破れているホースに勢いよく蛇口をひねって水を流す
のと同じことです。貧血で蛇口があまりひねっていないので、
ホースが破れていても水はちょろちょろとしか出ないのです。
そこに勢いよく水を流したらどうなるでしょう……出ますよね？
それなので、むしろ輸血をしないほうが、貧血の進みが
遅いなんていうこともあります。輸血で、経過を早めて
しまっているのですね。
そしてもし輸血を施行するにしても、最低限の量に留めるのが肝要です。
厚生労働省のガイドラインにもあるように、（ＭＡＰの場合）最小限の量の
２単位の輸血を施行してまず様子を見ることです。ヘモグロビン値を
正常値近くに戻そうとすると出血の危険性が上がります。健康な人と同じ
ヘモグロビンの値にしようとするのは危険です。輸血の基準は、厚生労働省の
ガイドラインでは「ヘモグロビン値６g/dL以下が輸血の一つの目安となる」
と書かれていますが、同ガイドラインにて「末期患者への輸血は禁忌」
とされていることもおさえておくべきでしょう。
末期がんの場合に「禁忌（してはいけない）」にしているのは、
血も涙もないからではなく、末期状態において輸血が有害無益な可能性が
少なくないこと、皆さんが献血してくださった貴重な血液を有害無益な
可能性が少なくないことに積極的に使用して良いのか、というあたりから
来ているのではないかと思います。理由としてガイドラインには
「末期患者に対しては、患者の自由意思を尊重し、単なる延命措置は
控えるという考え方が容認されつつある。輸血療法といえども、その例外
ではなく、患者の意思を尊重しない単なる時間的延命のための投与は控え
るべきである」と記されています。
そうは言っても、症状を緩和させるならばやってあげたら良い
んじゃないの？ と思われる方もおられることでしょう。
もちろんです。
しかしここに二つ目のポイント（問題）が出てきます。
②全身倦怠感や息切れは貧血からというより腫瘍からのことが多い。
終末期の医療に慣れていない医療者は、がんの進行そのものによる
体力低下の結果としての「息切れ」「だるさ」「たちくらみ」
「めまい」を貧血のためと解釈しがちです。しかし通常、
ゆっくりと進行した貧血ではそれほど高度な症状は出ないことも
多いです。貧血が原因ではなくて、全身の体力低下の結果の症状
の可能性が少なからずあるのです。体力がかなり落ちた場合でも
「息切れ」「だるさ」「たちくらみ」「めまい」が出るのです。
ゆえに、貧血が症状の根本的原因ではないために、
輸血がプラセボとして効くことはあるかもしれませんが、
それほど大きな効果は期待できないことが多いです。
ステロイドの投与や、めまい等を起こしうる薬剤の中止等の
ほうが効果を期待できることが多いです。
以上より、輸血のいかんを検討するのは、
まずはステロイド投与など他の症状改善手段がないかを十分
検討し、試みてからのほうが良いです。一般に思われているほど
終末期の苦痛症状に対しての貧血の寄与度は高くないのです。
ましてや輸血はリスクを増やす可能性があり、他をまずやってから
のほうが良いでしょう。
緩和ケアの具体的治療法については、下記の
拙著に色々書いています。ぜひご参照ください。
一人でも多くの方の苦痛が、適切な治療で
取り除かれるのを祈ります。
それではまた。
失礼します