「乳房を広い範囲で切除」が、乳がん治療で減った「本当の理由」

昨今、がんにかかる人は増加しているが、死亡率は年々下がり続けているのをご存じだろうか――。「がん治療」の進化が著しいことが大きな要因の一つだ。一方で、患者側の最新医療に関する知識がアップデートされていないばかりに、手遅れになってしまうケースも残念ながら少なくないという。

がん治療で後悔しないために、私たちが身につけておくべき知識とは何か。国立がん研究センターが、現時点で最も確かな情報をベースに作成した『「がん」はどうやって治すのか』から、そのポイントをお伝えしたい。今回は、乳がん手術の変化と、その理由について解説しよう。

＊本記事は国立がん研究センター編『「がん」はどうやって治すのか』（ブルーバックス）を抜粋・再編集したものです。

乳がん治療で手術の位置づけはどう変わったか

日本乳癌学会の「乳癌診療ガイドライン」も示すように、今日も手術は乳がん治療の重要な手段です。しかし、その位置づけや方法は、臨床試験のエビデンスや技術の進歩、社会状況によって大きく変化してきました。

19世紀末から20世紀後半まで広く行われたのはハルステッド手術と呼ばれる根治的な乳房切除術でした（図「日本における乳がん手術法の縮小・低侵襲化の流れ」）。

「乳房を広い範囲で切除」が、乳がん治療で減った「本当の理由」© 現代ビジネス

がん病巣のある乳房はもちろん、大胸筋、小胸筋、腋窩から鎖骨下のリンパ節群を切除し、がんに侵された部位周辺の広い領域を徹底的に取り除く大手術です（図「乳房の構造と周辺のリンパ節」）。

「乳房を広い範囲で切除」が、乳がん治療で減った「本当の理由」© 現代ビジネス

加えて、鎖骨上リンパ節や胸骨傍リンパ節、時には鎖骨そのものまで切除する拡大乳房切除術も行われました。こうした手術が普及した結果、乳がんの局所再発率はそれ以前に比べて低下したことは事実です。

ところが、大手術を受けた後の患者には、再発しなかったとしても多くの場合さまざまな身体的な不都合が残りました。姿勢が前屈みになる、腕が動かしにくい、リンパ浮腫が出るなどの術後後遺症に苦しむことが多かったのです。外見が著しく損なわれたことは想像に難くありません。

こうした根治的乳房切除術は果たして患者の生存期間を延ばしたのか、生存率を向上させたのか。この重要な点を科学的に検証する大規模なランダム化比較試験（NSABPB-04試験）が1971年から米国とカナダで実施されました。

乳がんの外科手術が標準的な治療として行われるようになってからすでに100年近くが経過した後のことです。

従来は外科医の経験や限られた情報に基づいて治療法が決められることがほとんどでしたが、それでは偏りが生じることが広く認識され、外科においても科学的なエビデンスに基づく医療が求められるようになったのです。

そのためには、無作為に治療法を分けて比較検討するランダム化比較試験を行う必要があります。また、結果について適切な統計手法を用いた解析が求められます。

乳がん手術に関するこの比較試験では、リンパ節転移のない乳がんの患者1000人あまりを、「根治的乳房切除術」、「リンパ節郭清なしの単純乳房切除術」、「単純乳房切除術＋腋窩放射線照射」の3群に分けて長期間経過観察した後、生存率を比較しました。

その結果、転移がない症例の25年無病生存率はどの治療法でもほぼ50％で、有意差は認められませんでした。転移のある症例でも同様に有意差がなかったのです。

大規模なランダム化比較試験のこのような結果を踏まえて、乳がんの外科手術の様相は大きく変わりました。ハルステッド手術の件数は年々減少し、日本では1990年代以降、ほとんど行われていません。

それに対して、増えているのが乳房温存手術です。

乳房全体を切除せずに病巣を切除する手術で、2011年には乳房温存手術の割合が58.6％に達しました。乳房温存手術は現在、乳がんの標準治療の一つになっています。

一方、近年のさまざまな研究で、乳がんではかなり初期の段階からがん細胞の一部が全身に広がることがわかってきました。

そのため、あえて広い領域を切除する手術は行わず、患者の状態に応じた温存的な手術に加えて、薬物療法や放射線療法で適切にがん細胞を死滅させる集学的治療が行われるようになっています（図「一般的な乳がん治療の流れの例」）。

手術単独で乳がん治療が行われることはほとんどないのが現状です。

このように、乳房温存手術が増えている理由は、患者の負担軽減と乳房を残し外見の変化を少なくする美容的配慮ばかりではありません。

乳がんについての生物学的な理解が進んだ結果、効果の薄い拡大手術を避けるようになったことが大きな理由です。

さらに、術前に化学療法などで病巣をあらかじめ縮小しておくことが可能になっていることも理由の一つに挙げられます。

乳がん手術が変化してきた背景として、

の3点を挙げることができます。