手術が先か、抗がん剤が先か…自分にとって最良の治療法を選択するために必要なこと「ときにはガイドラインを超えた選択肢も」
同じ臓器のがんを患っていても、抗がん剤が効きやすい人もいれば、副作用が強く出て抗がん剤を投与できない人もいる。人によって選択肢が無数に存在するがん治療ゆえに、方針を迷ってしまうことも多いだろう。
自分にとって「最良の治療」を選択するために知っておきたい知識がまとめられた『「がん」はどうやって治すのか 科学に基づく「最良の治療」を知る（講談社ブルーバックス）』より、セカンドオピニオンの基本的な考え方や、ガイドラインを超えた最新の取り組みを一部抜粋して紹介す
セカンドオピニオンを求める
にはどうすれば良いか
どのような治療を受けるかを決める際に、納得して選択するための参考意見を担当医以外の専門家に求めることができます。第三者である専門家の意見がセカンドオピニオンです（図3-4）。
(図3-4)セカンドオピニオンを求める場合 ＊国立がん研究センター「がん情報サービス」をもとに作成© 集英社オンライン 提供
主要な病院にはセカンドオピニオン外来が設けられており、患者さん本人または本人に代わって家族が申し込むことができます。
どこの病院で受けられるかはネットで探すことも可能ですが、主ながん診療病院に置かれているがん相談支援センターで相談するのも良い方法です。
セカンドオピニオンを受けるためには、現在の担当医に希望を伝えて同意を得ることが必要です。そのうえで診療情報提供書（紹介状）と必要な各種のデータ（血液検査、生理学的検査、X線画像、CT検査画像など）の提供を依頼し、予約のうえセカンドオピニオン外来に持参します。
セカンドオピニオンは健康保険の適用対象外なので、自費負担になり、その費用は病院によって異なります。終了後はデータが返却されますので、セカンドオピニオンの内容を担当医に報告し、今後の治療方針を話し合います。
オンラインでの
セカンドオピニオンもある
国立がん研究センター中央病院では、外来に出かけるのが困難な場合や遠隔地からの利用を想定して、オンライン・セカンドオピニオンを受け付けています https://www.ncc.go.jp/jp/ncch/d001/secondopinion/online/index.html。
現在の担当医からあらかじめ検査データや診療情報を提供してもらい、セカンドオピニオンを求める患者さんやご家族は来院しないまま、手元のパソコンやスマートフォンを利用して医師と動画で面談することができるしくみです。
現在は、診断や治療の難しい希少がんが対象です。希少がんは人口10万人あたり6例未満のまれながんですが、種類が200近くにも及び、それぞれの症例数が少ないため、専門医からの意見提供が大きな助けになる可能性があります。
このほか、一部の病院では、オンライン・セカンドオピニオン外来を希少がんに限定せずに行うところも出てきました。
あらかじめ申込書、問診票、担当医からの診療情報提供書やデータを郵送し、アプリをダウンロードして予約当日にログインすると、医師とオンラインで面談できるしくみです。実施後は報告書が作成されて、担当医に送付されます。
遠隔地から出かけるのが難しい場合や、病状によっては外出が困難な場合もあり、なかには担当医に遠慮してセカンドオピニオンを求めることを躊躇する患者さんもいてセカンドオピニオン外来の利用率は必ずしも高くないのが現状です。
新型コロナウイルス感染症の感染拡大がきっかけで始まったオンライン方式ですが、利便性の高さからセカンドオピニオンを求めやすくなる可能性もありそうです。
セカンドオピニオンは、治療を十分納得して受けるために必要なことが多く、広く認められているプロセスです。遠慮や躊躇は無用ですが、相談を実りあるものにするために担当医に相談しないまま受けることは控えたいものです。
手術が先か、抗がん剤が先か
治療法の選択と順序
医師が治療の基準として依拠するガイドラインや標準治療とはどんなものか、また治療を受けるにあたって理解と納得を深めるためのセカンドオピニオン外来について見てきました。
それではその後、具体的な治療方針はどのようなプロセスでどんな判断のもとに決まるのでしょうか。治療の選択肢は大きく分けて、手術（第4章参照）、放射線治療（第5章参照）、薬物療法（第6章参照）があります。
薬物療法には、従来型の抗がん剤、ホルモン療法薬、分子標的薬、免疫療法薬のレパートリーがあります。薬物療法のうち免疫療法については第7章で詳しく説明しています。
医師は、画像、血液検査、生理学的検査、生検、遺伝子検査など、多岐にわたる検査情報から、がんの部位や種類、形態、全身状態を把握します。手術ができるかどうか、放射線治療を安全に行えるかどうかをそれぞれの専門科の医師と相談しながら判断します。
その際、抗がん剤などの薬物投与を手術や放射線治療の前に行うか、あるいは手術後に行うかが検討課題になることがあります。術前に抗がん剤などの薬物投与を行って、病巣が縮小する、浸潤部位が減少するなどの効果があり、手術がうまくいった、もしくは予後が良くなったことを示す試験結果が十分な件数あれば、治療を進める際の選択肢になります。