私のリウマチ性多発筋痛症(PMR)の治療-療養計画書って何なの?

スイミング再開しました。

クロール・平泳ぎをしても痛みもなく大丈夫でした。

但し、4年以上のブランクは確実に体力低下が分かります。

1Km程度は平気だったのが、数百ｍにdown。でも、泳げることに感謝し頑張りたいと思います。

本題です。

「糖尿病」「高血圧」「脂質異常症」で治療中の同士の皆さん必読です。

6月5日、糖尿病の主治医から「高脂血症　療養計画書」という書面を渡されました。

確かに高脂血症は昔から指摘されていましたが、この病院では境界型糖尿病がメインだと言われていましたので計画書には少し違和感がありました。

達成目標の血液検査データも、正常値範囲でした。

医師からは特に詳細説明は有りませんでした。これって駄目なようです。

6月の診療報酬改定以降受診される（糖尿病、脂質異常症、高血圧）の患者の皆さん医師に詳しく説明を求めましょう。

但し、サインを求められたら素直にサインはしましょうね。

サインは初回だけのようですから。

私の行動目標について、医師からの指示。

①腎機能が低下しているので、食事の項に減塩(調味料6g)して下さいとの記載。

「我が家では、妻が高血圧のため、殆どの食事は減塩なので減塩のしようがありません」と言ったのですが・・・『いずれにせよ、減塩に気を付けて下さいとの事。

②スクワットを毎日10回するようにして下さい』との事。

※ちなみにスクワット効果とは

スクワットはカロリー消費量が大きい運動ですから、毎日１００回すればコレステロール値が効率よく低下し、大腰筋など骨盤内部の筋肉を動かし、内臓脂肪も減らすのに卓越した効果がありますので、メタボリックシンドロームの予防にもなります。スクワットを日常の習慣にすれば「高血圧」「高脂血症」「糖尿病」などの危険な状態を避けることができることは間違いありません。

100回は無理ですが・・・

③「私は、農業をしてクタクタになるまで働いています」と言うと、日常生活の活動量増加　農作業と追記されました。

数年前から高脂血症＆境界型糖尿病で診察を受けていますが、初めてこんな書面を

貰いました。(太字は、行動目標の項目に記載された事柄です)

少々興味もあり療養計画書について調べてみました。

その前に

診療報酬とは

診療報酬の基本です。興味のある方はどうぞ一読ください。

なるほど診療報酬！｜国民のみなさまへ｜日本医師会 (med.or.jp)

2024診療報酬改定の要点～療養計画書作成に至る経緯

2024診療報酬改定イメージ(下記流れの中で療養計画書が見直し再編された)

2024診療報酬改定⇒特定疾患療養管理料見直し⇒生活習慣病の3疾患（糖尿病、脂質異常症、高血圧）を除外⇒医療機関収入大幅減⇒生活習慣病管理料見直し⇒医療機関の収入は見直し前より大幅増⇒結果として患者負担が増大

大筋はこんなところでしょうか?

療養計画書とは

患者の生活習慣を改善するために、医師と患者で作成する治療の計画書療養計画書は、医療者と患者が情報共有しながら、ともに生活習慣改善に向けた意思決定をしていくために作成する書面です。

tp0305-1e_0002.pdf (mhlw.go.jp)

2024年度診療報酬改定では、特定疾患療養管理料から生活習慣病の3疾患（糖尿病、脂質異常症、高血圧）が除外されたことが発端で見直し作成されたようです。

病院のお知らせの例

医師と患者間で定めた生活習慣改善に向けた目標や血液検査の結果、食事や運動・喫煙・その他患者の生活習慣の確認を行った上で記載します。

①書式は、従来のものより簡素化された。

以前の書式と比べてみると、検査・問診欄がなくなり目標欄に統一されたり、担当者の氏名記載および捺印が不要になり医師の氏名のみを記載すればよくなったりと、全体的には簡素化されています。

(今までもこんな書式があった事は初めて知りました)同士の皆さんは「従来の書式」を見られたことが有りますか?

②療養計画書の書式には、初回用と継続用の書式があります。

今年の6月以降の「糖尿病」「高血圧」「脂質異常症」の患者は殆ど初回用の書式を渡されると思います。

今回厚生労働省が公開した継続用の書式では、「患者が療養計画書の内容について説明を受けた上で十分に理解したことを確認した」「なお、上記項目に担当医がチェックした場合については患者署名を省略して差し支えない」という項目が新設されており、生活習慣病管理料を継続して算定する医療機関の業務負担増に配慮した形となっています。

病気は医師が治すものではなく、患者と一体に成り患者自身の努力も当然の事。

なので、療養計画書は理にかなっていると思います。

旧書式で有れ、今まで一度も医師からそのような話を聞いた事がありません。

私が無知なだけだったのでしょうか?

2024診療報酬改定の要点

特定疾患療養管理料とは

特定疾患療養管理料とは、厚生労働省が定める対象疾患を主病とする患者に対して、プライマリ機能を担う地域のかかりつけ医師が、計画的に服薬・運動・栄養などの療養上の管理を行うことを評価する点数です。

※『primary care とは、患者の抱える問題の大部分に対処でき、かつ継続的なパートナーシップを築き、家族及び地域という枠組みの中で責任を持って診療する臨床医によって提供される、総合性と受診のしやすさを特徴とするヘルスケアサービスである』と説明されています。すなわちPCとは、国民のあらゆる健康上の問題、疾病に対し、総合的・継続的、そして全人的に対応する地域の保健医療福祉機能と考えられます。

特定疾患療養管理料　
1_診療所の場合　225点

2_許可病床が100床未満の病院の場合　147点

3_許可病床が100床以上200床未満の病院の場合　87点

※月2回まで算定可

今回の改定では、厚生労働省が定める特定疾患療養管理料の対象疾患が見直されました。

その結果、これまでは対象疾患であった「糖尿病」「高血圧」「脂質異常症」の3疾患が削除されたのです。

つまり、これまで糖尿病や高血圧、脂質異常症を主病とした患者に対して特定疾患療養管理料を算定していた医療機関は、2024年6月以降は算定ができなくなってしまうということです。

また、プライマリ機能を担う地域のかかりつけ医師が総合的に病態分析を行い、それに基づく処方管理を行うことを評価する特定疾患処方管理加算も、糖尿病や高血圧、脂質異常症が主病である場合には算定ができなくなります。

※特定疾患処方管理加算とは、生活習慣病等の厚生労働大臣が別に定める疾患を主病とする患者について、プライマリ機能を担う地域のかかりつけ医師が総合的に病態分析を行い、それに基づく処方管理(処方量・処方箋料)を行うことを評価したものであり、診療所又は許可病床数が200床未満の病院においてのみ算定する。

なお厚生労働省の調査によると、特定疾患療養管理料の算定時に係る主病名の上位3位は今回対象疾患から除外された糖尿病、高血圧、脂質異常症であり、この3疾患が全体の97.8％を占めている状況です。

こりゃー病院にとっては大問題ですよね⇒そこで厚労省は考えた。

生活習慣病管理料の見直しをしよう!!

出典：厚生労働省「中央社会保険医療協議会総会（第563回）議事次第_外来（その３）について」

そのため、今回の診療報酬改定が適用開始となる2024年6月以降は特定疾患療養管理料を算定する医療機関がほとんどなくなることが推察されます。

厚労省は何故方針の大転換をしたの?

「かかりつけ医機能の向上」という加算趣旨と実情には乖離があった。

そもそも特定疾患療養管理料は、かかりつけ医師による計画的な療養管理を評価する点数です。

つまり、かかりつけ医機能を向上させることがこの加算の趣旨となっていたのです。

一般的には、高齢患者が抱えている疾患は、高血圧・糖尿病・脂質異常症といった生活習慣病であるケースが大半なので、そのような患者が定期的に通院する流れの中で、「受診先となる医療機関に、かかりつけ医機能を十分発揮して欲しい」という目論見が厚生労働省にはあったということですね。

しかし実際には、特定疾患療養管理料を算定している医療機関であっても、必ずしもかかりつけ医機能は高くないという調査結果が出ています。

かかりつけ医機能には、「どのような病気でもまずは診察する」「夜間や休日であっても、患者の緊急時に受け入れるか、受診できる医療機関を紹介する」「往診や訪問診療等の在宅医療を行う」などさまざまな項目があります。

特定疾患療養管理料を算定する施設は、他の加算を算定している施設よりもすべての項目において該当している割合（＝かかりつけ医機能）が低くなっています。

このように厚生労働省が趣旨としていたかかりつけ医機能の向上が見られていない実情が明らかになったことから、今回の診療報酬改定ではメインとなる3疾患が除外されたという形となっています。

生活習慣病管理料とは

今回再編(作り変えられた)された項目に生活習慣病管理料があります。

生活習慣病管理料は、糖尿病や高血圧症、脂質異常症を主病とする患者に対して、当該患者の同意を得て治療計画を策定し、その治療計画に基づいて生活習慣に関する総合的な治療管理を行うことを評価する点数です。

生活習慣病を悪化させないためには、食事や運動、喫煙といった患者本人の生活習慣をまず改める必要があります。

そのため厚生労働省は、生活習慣病管理料を算定する医療機関には、患者と一緒に生活習慣を見直す計画を立てて、定期的に指導や管理を行っていく役割を担って欲しいと考えているのです。

加えて、特定疾患療養管理料の加算では実現が困難であった「かかりつけ医機能」の向上についても喫緊の課題として捉え、状況を改善したいという意向もあります。

このような背景があることを念頭においておくと、今回の診療報酬改定の内容がより理解しやすくなると思います。

生活習慣病管理料、今回の改定での変更点

変更点①生活習慣病管理料は、（Ⅰ）と（Ⅱ）に再編された

まず今回の改定では、従来の「生活習慣病管理料」が「生活習慣病管理料（Ⅰ）」という呼称に変更されました。

さらに「生活習慣病管理料（Ⅱ）」が新設され、2つの評価という形に再編されています。

変更点②従来の生活習慣病管理料より、点数が引き上げられた

なお、「生活習慣病管理料（Ⅰ）」については、従来の「生活習慣病管理料」から40点ずつ点数が引き上げられています。

生活習慣病管理料 ※2024年5月末まで適用	生活習慣病管理料（Ⅰ） ※2024年6月1日から適用
1_脂質異常症を主病とする場合 570点 2_高血圧症を主病とする場合 620点 3_糖尿病を主病とする場合 720点	1_脂質異常症を主病とする場合 610点 2_高血圧症を主病とする場合 660点 3_糖尿病を主病とする場合 760点

出典：厚生労働省保険局医療課「令和６年度診療報酬改定の概要【外来】」

前章では、今回の改定によって「特定疾患療養管理料」を算定できなくなってしまう医療機関が非常に多いとお話ししましたが、今後は「特定疾患療養管理料」の受け皿として、この「生活習慣病管理料（Ⅰ）」への移行を検討する医療機関が多くなるでしょう。

（Ⅰ）と（Ⅱ）の違いは、注射・検査等が包括されているかどうか

なお生活習慣病管理料（Ⅰ）と（Ⅱ）の違いは、各注射や検査を包括しているかどうかです。

生活習慣病管理料（Ⅰ）には各注射や検査が包括されており、生活習慣病管理料（Ⅱ）は、検査や注射を出来高で算定する方式となっています。

生活習慣病管理料（Ⅱ）333点　
※月1回まで算定可

（Ⅰ）と（Ⅱ）のどちらを算定するかは、患者の状態に合わせて選択します。

患者の重症度や抱えている疾病数などに応じて頻回の受診や検査が必要となる場合には、生活習慣病管理料（Ⅱ）を算定するケースが多くなると思います。
ただし、生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定した日の属する月から6か月間は、生活習慣病管理料（Ⅱ）は算定できないというルールがありますので、その点には注意が必要です。

生活習慣病管理料改定に関する厚生労働省の意図

今回の診療報酬改定における生活習慣病関連の見直しや再編は、患者の生活習慣に今まで以上に深く関わり、生活習慣を改善させていくことを、医療機関に対して求めるという内容です。

国としては、膨れ上がる医療費を抑制するためには、生活習慣病を予防することが最も効果が高いと考えています。

しかし、どんなに薬を処方したところで、患者本人の生活習慣が改善されなければ、症状悪化を防ぐことは不可能です。

よって医療費抑制のためには、患者の生活習慣を見直させることが必要になるという考えが前提にあります。

たしかに、理想としてはその通りですが、今回の診療報酬改定では、このような患者の取組み姿勢の改善に向けた指導部分も含めて、医療機関に丸投げしてきた印象が強くありますね。

一方で、診療報酬改定の概要説明の資料内では「生活習慣病に対する質の高い疾病管理を推進する観点から、生活習慣病管理料の要件および評価を見直す」としています。

参照：厚生労働省保険局医療課「令和６年度診療報酬改定の概要【外来】」

つまり厚生労働省は、今回の改定内容によって必要以上に頻回な検査や受診を減らし、適切な頻度の通院や検査を行い、効率的かつ質の高い生活習慣病管理をして欲しいとも考えているということです。

このような意図が反映された改定内容としては、
・生活習慣病管理料（Ⅰ）に注射や検査を包括
・生活習慣病管理料（Ⅰ）の算定要件から「少なくとも月1回以上の総合的な治療管理を行う」という要件を廃止
・28日以上の長期投薬やリフィル処方箋に対応可能である旨を院内の見やすい場所に掲示し、患者からの求めがあった場合には応じることという要件を追加
といったことが挙げられます。

※リフィル処方箋は、症状が安定している患者に対して、医師がリフィルによる処方が可能と判断した場合に、処方箋の「リフィル可」欄にレ点を記入し発行される繰り返し使用できる処方箋です。リフィル処方箋の総使用回数の上限は３回までとなっていますが、新薬や麻薬、向精神薬、湿布薬など一部の薬は処方ができません。

2024診療報酬改定・生活習慣病管理医師の感想