Last update 05/10/14
救急医療の場において、最も見逃しやすい疾患のひとつで、かつ
緊急度も死亡率も高い疾患です。
誤診の例は、脳梗塞、尿路結石等。
症状は突然発症する背部～胸腹部の激痛です。
私の出会った患者さんは痛みでじっとしていられませんでした。
痛みの割りに腹部所見が乏しく、ショックになってから慌てる事があります。
更にStanford Aでは、30％で意識障害等が表に出て、痛みがハッキリしない事にも注意です。
他に注意すべきは、心筋梗塞（以下MI)と症状が類似する事があります。
やっかいな事に本症の数％には心筋梗塞を合併するため、MIとdissectionでは
『どちらか一方の診断で、他方が否定される訳ではない』
という事です。MIの治療の血栓溶解や抗血小板薬は
dissectionには殆ど禁忌です。
dissectionとMIが合併するのは、dissectionのStanford A型の場合、冠動脈を
巻き込んで閉塞させるからで、dissectionは右前方に起こる事が多い事から
下壁梗塞との合併が多いと言われています。
dissectionの診断は造影ＣＴで多くの場合比較的容易ですが、
患者さんに片っ端から造影ＣＴをする訳にもいきません。どんな場合に
dissectionを疑うか、です。これは、上記痛みの症状に加えて
①血圧の左右差
②胸部単純Xp（縦隔拡大）
③痛みが移動する
等の特徴をチェックします。血圧の左右差も大切ですが、
頚動脈、トウ骨動脈、大腿動脈を触知し、左右差がないかどうか調べる事が
非常に大切です。
dissectionは、触知！触知！触知！
と覚えましょう。
そしてechoが武器になります。大動脈にintiminal flapが見られたら即ＣＴです。
Stanford Aではタンポナーデがないかどうか見ましょう。
心エコーが出来たらなお良しです。asynergyやARがないかどうかも確認出来ます。
採血は殆ど役に立ちませんが、WBC、CRPは上昇する場合が多いこと、
D-ダイマーは非特異的ですが、上昇しなければ本症は極めて否定的
（臨床研修プラクティスVol.1 No.6 2004）と言えるので、一応覚えておいて良いかもしれません。
（D-ダイマーは肺塞栓で有名ですが本症でも増加します）
160mmHg以上の高血圧はStanford Bの60％、A型では10％しかありません。
（むしろA型では90mmHg未満が50％）
即ち、血圧だけでは全く判断出来ません。しかし、本症で血圧が高い場合は降圧が必要で、
尿の出るギリギリまで（100～110mmHg）下げましょう。
ご存知の通り、Stanford Aは原則緊急手術の対象で、Stanford Bは保存的に治療し、
状態が安定してから手術が基本です。
血圧の下げ方
使用する薬は、Ca-blockerの
ペルジピン（10mg/10ml）を 6ml/h（体重50kgで2γ）で開始。⇒不十分なら10ml/hへ
あるいは
ヘルベッサー（10ml/5ml）を8ml/h（体重50kgで5γ）で開始。
どちらも原液で使用した場合です。
ヘルベッサーは心拍数を減らすのでケースによって使い分けましょう。
降圧不十分なら、
ミリスロール3ml/h程度から併用して増やします。上限は決まっていませんが
普通10ml/h以上で使うことはあまりないようです。