カンファレンスに出た症例です。
76歳の男性で、食事中に腹痛が出現。我慢強い性格であったそうですが
どうにも痛みが我慢出来なくなり、救急車で来院。七転八倒という感じです。
腹痛の最強点は臍上部。腹壁に力が入っており、軽く抑えただけで痛い、痛いと
訴え強く、所見が上手くとれません
腹部echoはガスが多くpoor studyでした。右軽度水腎症、胆嚢内に胆石は認めます。
採血はWBC 12700 CRP 0.3。肝機能、腎機能、アミラーゼ等、生化学dataに特記事項は
ありませんでした。担当した研修医の先生は消化管穿孔を考えていましたが
胸腹部X線では明らかなfree airは認めません。
研修医は上級医に相談したところ、腹部ＣＴを撮ることになりました。
“単純ＣＴでいいよ”
と上級医は言いました。
ＣＴと同時に腹痛に対してブスコパンが処方されました。
CTでもfree airは認めず。痛みが軽減して眠っておられたため、帰宅となりました。
後日、ＣＴの読影結果は『右尿管結石』。おそらくこの痛みと考えられました。
このお話を聞いてどんな事をお感じになりましたか？
カンファレンスで出た意見は、
①痛み止めで何故ブスコパンが出たのか。腹膜炎を疑っていたなら腸は動いているとは思えず
痛みは軽減しない。むしろペンタジン等を使った方が良かったのではないか。
（結果として尿管結石だったから間違った処方ではなかった訳だが）
腹痛⇒ブスコパンという安直な考えはどうか。
②ＣＴは造影すべき。大動脈解離や上腸管膜動脈閉塞、腎梗塞等を除外する必要がある。
また尿管結石を疑っていれば、造影ＣＴのあとKUBを撮れば診断出来ることも。
③腹膜炎を疑った時、外科の先生はよく血ガスを採取する。腹膜炎のような重篤な病態では
アシドーシスを呈している事が多い。
④緊急ＣＴまで撮った急性腹症の患者さんを、痛みがおさまったというだけで
診断もつかないままお返ししてしまうのはどうか。
⑤痛みのために腹壁が緊張している状態は、板状硬（defence)とは違う。
これはある程度慣れを要するか
他にみなさんのご意見、ご感想があれば教えて下さい。