論文No3610
Emulating Target Trials Comparing Early and Delayed Intubation Strategies
Kerollos Nashat Wanis,Arin L. Madenci,Sicheng Hao,...Sulaiman Moukheiber,Jessica G. Young,Leo Anthony Celi
CHEST, VOLUME 164, ISSUE 4, P885-891, OCTOBER 2023.
＜背景＞
重症患者の臨床経過の初期に挿管を開始すべきかどうかは、依然として議論の的となっている。
先行する観察研究の結果は、不死時間バイアス、不適当な適格基準、非現実的な治療戦略など、
回避可能な欠陥のために解釈が困難である。
＜目的＞
重症患者を入院早期に挿管する治療戦略は、挿管を遅らせる戦略と比較して30日生存率を改善するか？
＜方法＞
重症患者の早期挿管を必要とする戦略の効果を、挿管を遅らせる戦略と比較して推定した。
Medical Information Mart for Intensive Care-IVデータベースから抽出したデータを用いて、
治療戦略の柔軟性とベースラインの適格基準を変えながら、3つの標的試験をエミュレートした。
＜結果＞
広範な適格基準を用いた非現実的なほど厳格な治療戦略のもとでは、
挿管を遅らせた場合と比較して早期に挿管した場合の30日死亡リスクは7.1％ポイント高かった（95％CI、6.2-7.9）。
その後、より現実的な治療戦略と適格基準を含む標的試験のエミュレーションを行ったところ、
リスク差は0.4（95％CI、-0.1～0.9）ポイントおよび-0.9（95％CI、-2.5～0.7）ポイントであった。
＜結論＞
現実的な治療戦略と適格基準を用いた場合、挿管を遅らせる戦略は早期に挿管する戦略と比較して30日死亡リスクが同程度になる。気管挿管を遅らせることで、最終的にはほとんどの患者で気管挿管が回避される。
Background
Whether intubation should be initiated early in the clinical course of critically ill patients remains a matter of debate. Results from prior observational studies are difficult to interpret because of avoidable flaws including immortal time bias, inappropriate eligibility criteria, and unrealistic treatment strategies.
Research Question
Do treatment strategies that intubate patients early in the critical care admission improve 30-day survival compared with strategies that delay intubation?
Study Design and Methods
We estimated the effect of strategies that require early intubation of critically ill patients compared with those that delay intubation. With data extracted from the Medical Information Mart for Intensive Care-IV database, we emulated three target trials, varying the flexibility of the treatment strategies and the baseline eligibility criteria.
Results
Under unrealistically strict treatment strategies with broad eligibility criteria, the 30-day mortality risk was 7.1 percentage points higher for intubating early compared with delaying intubation (95% CI, 6.2-7.9). Risk differences were 0.4 (95% CI, –0.1 to 0.9) and –0.9 (95% CI, –2.5 to 0.7) percentage points in subsequent target trial emulations that included more realistic treatment strategies and eligibility criteria.
Interpretation
When realistic treatment strategies and eligibility criteria are used, strategies that delay intubation result in similar 30-day mortality risks compared with those that intubate early. Delaying intubation ultimately avoids intubation in most patients.