ARDS治療成績の病院間のばらつき

論文No2920

Variation in Early Management Practices in Moderate-to-Severe ARDS in the United States
Nida Qadir,Raquel R. Bartz,Mary L. Cooter,...Pauline K. Parkthe Severe ARDS: Generating Evidence (SAGE) Study Investigators,on behalf of the Society of Critical Care Medicine's Discovery Network
CHEST, VOLUME 160, ISSUE 4, P1304-1315, OCTOBER 01, 2021

＜背景＞

ARDS患者において特異的な介入が有効と報告されているが、この介入には議論があり、患者の死亡率は高いままである。

治療介入におけるばらつきがARDS死亡率に及ぼす影響については不明である。

＜目的＞

アメリカにおいて中等症～重症のARDS患者における治療のばらつきが死亡に及ぼす影響を検討する。

＜方法＞

多施設観察コホート研究を2016年10月1日から2017年4月30日までに29のアメリカの病院で

人工呼吸装着成人ARDS患者（Pao2/Fio2 ≤ 150でPEEP圧 ≥ 5 cm H2O）で行った。

主要なアウトカムは28日院内死亡である。

人工呼吸管理、補助的な治療、死亡の病院間のばらつきも評価した。

＜結果＞

2,466名の患者が登録された。

ベースラインのPao2/Fio2比の中央値は105 (interquartile range, 78.0-129.0)であった。

28日院内死亡は40.7%であった。

人工呼吸開始時の肺保護的換気 (LPV; １回換気量, ≤ 6.5 mL/kg; プラトー圧 or 不明時は最大吸気圧, ≤ 30 mm H2O)の

順守率は31.4%で、病院間でばらつきがあった(0%-65%)。
同様に補助的治療（27.1%-96.4%)、治療薬（神経筋ブロッカー、腹臥位、全身ステロイド、肺血管拡張薬、体外循環）、

死亡率(16.7-73.3%)も差があった。
病院標準死亡率(SMRs)-ベースラインの患者背景を使用して死亡率予測を導き出す-は、0.33-1.98とばらつきがあった。
治療レベル因子のうち、最初のLPVの順守率のみがSMRと関連した。

＜感想＞

アメリカにおいて、ARDSの病院間の治療成績には大きなばらつきがあったようです。

肺保護的換気を最初から順守することのみが死亡率低下に関連していたようです。

Background
Although specific interventions previously demonstrated benefit in patients with ARDS, use of these interventions is inconsistent, and patient mortality remains high. The impact of variability in center management practices on ARDS mortality rates remains unknown.
Research Question
What is the impact of treatment variability on mortality in patients with moderate to severe ARDS in the United States?
Study Design and Methods
We conducted a multicenter, observational cohort study of mechanically ventilated adults with ARDS and Pao2 to Fio2 ratio of ≤ 150 with positive end-expiratory pressure of ≥ 5 cm H2O, who were admitted to 29 US centers between October 1, 2016, and April 30, 2017. The primary outcome was 28-day in-hospital mortality. Center variation in ventilator management, adjunctive therapy use, and mortality also were assessed.
Results
A total of 2,466 patients were enrolled. Median baseline Pao2 to Fio2 ratio was 105 (interquartile range, 78.0-129.0). In-hospital 28-day mortality was 40.7%. Initial adherence to lung protective ventilation (LPV; tidal volume, ≤ 6.5 mL/kg predicted body weight; plateau pressure, or when unavailable, peak inspiratory pressure, ≤ 30 mm H2O) was 31.4% and varied between centers (0%-65%), as did rates of adjunctive therapy use (27.1%-96.4%), methods used (neuromuscular blockade, prone positioning, systemic steroids, pulmonary vasodilators, and extracorporeal support), and mortality (16.7%-73.3%). Center standardized mortality ratios (SMRs), calculated using baseline patient-level characteristics to derive expected mortality rate, ranged from 0.33 to 1.98. Of the treatment-level factors explored, only center adherence to early LPV was correlated with SMR.
Interpretation
Substantial center-to-center variability exists in ARDS management, suggesting that further opportunities for improving ARDS outcomes exist. Early adherence to LPV was associated with lower center mortality and may be a surrogate for overall quality of care processes. Future collaboration is needed to identify additional treatment-level factors influencing center-level outcomes.
Trial Registry
ClinicalTrials.gov; No.: NCT03021824; URL: www.clinicaltrials.gov