通院精神療法の改定が意味するもの
今回は制度的なもので少し難しい話題かもしれませんがあえてここに出させていただきます。
2年に一度の診療報酬改定は、国がこれからの医療のあり方を示す機会でもありますが、今回（2026年）の改定では、精神科医療に大きな変化がありました。
精神科クリニックの収益の柱である通院精神療法について、精神保健指定医（以下、指定医）でない医師が算定する場合、点数が約4割引き下げられたのです。(いくつか除外要件がありますが、ここでは割愛します)
これまで5分以上30分未満の精神療法では、指定医と非指定医の点数差はごくわずかでした。それが今年6月以降、指定医はほぼ据え置きである一方、非指定医は大幅な減額となります。
多くの有識者は、これを企業型クリニックへの牽制と見ています。
精神科医療は「話を聞いて薬を出すだけ」というイメージを持たれやすく、特別なトレーニングを積んでいなくてもこなせるように見える領域でもあります。実際、指定医にこだわらず他科の医師をアルバイトで雇用し、大規模展開で収益を上げてきた企業型クリニックも目につくようになっていました。今回の改定は、そこに一定の線引きを入れたのだと見る向きがあります。
そしてその線引きを、国は「指定医かどうか」で行いました。
精神科医の代表的な資格には、指定医と専門医があります。管轄が異なり、指定医は厚生労働省、専門医は日本専門医機構です。医師は免許取得後、まず2年間のスーパーローテート研修で各科を回ります。その後、多くは専攻科を決めて3年以上の研修を積み、専門医を取得する者も多いです。
指定医についても、3年以上の精神科研修を経たうえで、集中講座を受講し、自身が担当した5分野以上の症例レポートを提出、口頭試問を通過して取得に至ります。
指定医という線引きをどう受け止めるか
私自身は指定医と専門医、両方の資格を持っています。
専門医は薬物療法や心理療法の知識を問う資格であり、
指定医は非自発的入院や隔離・拘束など、行動制限に関する法的知識と人権意識を問う資格です。
性格の異なる二つの資格であり、外来診療に限れば、専門医だけでも十分とも考えられます。
ただ、指定医の取得過程で経験する症例には特別な意味があります。レポートに書くケースの多くは、外来で対応しきれなくなった入院患者です。薬物依存をはじめ、外来がうまくいかなかった末に入院に至った人たちもいます。
表現が悪くて恐れ入りますが、いうなれば、外来診療の「なれの果て」を経験することになります。これは外来診療を行ううえで貴重な経験であり、薬を処方することの責任の重さを身をもって知ることになります。(患者さんが眠れないからと薬局感覚でメンタルクリニックに来て眠剤を安易に欲しがることの恐ろしさを身をもって知っています。)
そう考えると、今回の改定で指定医を線引きの基準にしたことには、それなりの意味があるのかもしれません。(実のところは、国が管轄する資格だからでしょうが)
とはいえ、ある日を境に約4割という規模で報酬を切り下げるドラスティックなやり方が、精神科に限らず、これからの国の当たり前の姿勢になっていくとすれば、そこには危惧を感じます。線引き自体の妥当性とは別の話として、変化の付け方そのものを問う視点も残しておきたいところです。