【アンタゴニスト法の刺激条件の見直しについてのご相談】
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岩城先生、初めまして。
ぷよみと申します。
いつもブログを拝見しています。
利益度外視で、大変勉強になるブログを開して下さり、本当にありがとうございます！
いつも分かりやすく明快な解説に感銘を受けながら、学ばせて頂いております。
私も岩城先生のご意見をお伺いしたくてメッセージをさせて頂きました。
毎日沢山のメッセージをお受け取りでいらっしゃるところ、
このようにメッセージさせて頂きますことお許しください。
私は現在35歳 （9月で36歳） で結婚1年半です。
結婚とともに、それまで7年飲んでいたピル(マーベロン）を止めたところ、
生理が40日だったり、
45日来なかったりで病院に行き、PCOSと診断されました。
（ピルを飲む前は、32～34日くらいの周期でした。）
初診（2020.6月、生理3日目）の血液検査の結果とともに記載します。
年齢：35歳
FSH：5.72
LH： 11.33
E2：57
テストステロン：0.47(基準値0.11-0.47)
PCOS（FSH＜LH、テストステロン高め、ネックレスサインあり）
乳がん、子宮頸がん、子宮筋腫、子宮内膜症等：なし（ブライダルチェックで婦人科系疾患については一式チェック済です）
卵管造影検査：問題なし
夫（28歳)の精子所見：良好（日により多少差異はありますが、代表値以下に記載します）
精液量：4.5ml
精子濃度：45.0*10^6/ml
運動率：75.2%
奇形率5.0%（調整後0%）
直進率：52.9%
8回ほど、タイミングとりつつプラスで人工授精をしていたのですが、
排卵確認できたのが2回だけ、
その他5回はLUF、1回は卵胞が育たずルトラールでキャンセルしました。
（いずれもD3からクロミッド1錠/日×5日間、
卵胞が20mm付近になったらHCG5000注射⇒翌日人工授精、の流れです）
そもそもLUFが多かったり、
経口誘発剤（クロミッド）ではうまく育つときとそうでもないときがあったり、で、効率もよくないので、
この4月に対外授精にステップアップしました。
～採卵①～（表題に「アンタゴニスト法」と記載しましたが、「アンタゴニスト・アンタゴニスト法」ではないです^^;）
2021.4採卵
※ちなみに、最終生理日は2月末、
3月はクロミッド5錠で卵胞が育たず、
3月末からルトラール10日間服用し、
生理（消退出血）を起こしてから挑みました。
D1：生理（消退出血）開始
D3：刺激開始 超音波（7,8mmの胞状卵胞が左4,5個、右10個くらい？）
HMG（HMGフェリング）300
D4：HMGフェリング300
D5：超音波（左右ともに10,11mmの卵胞、極端なバラつきなし）、FSH（ゴナールF）300
D6：ゴナールF150
D7：超音波（左右ともに12,13mm級が数個ずつ、左も当初の4,5個より増えている（もはや数分からず） ）、 ゴナールF150
D8：超音波（D7の分が左右ともに13,14mm級が10個くらいありそう（もはや数分からず））
ゴナールF150
D9：ゴナールF150、
アンタゴニスト（ガニレスト 皮下注）
D10： 超音波（もはや個数分からず。私のモニターを観ていた感覚では、18-20mmクラスが2,3割、16-18mm群が3割、残り4,5割が14.5-16mm群でした。）
ゴナールF150、ガニレスト皮下注、HCG5000
D12：採卵（27個採卵）⇒採卵後超音波で（予想通り）卵巣が右6cm、左8cm程度に腫れていたため、レトロゾール（フェマーラ）+カバサール（カベルゴリン）、ガニレスト皮下注×5日
★採卵数：27個
-内訳-
成熟卵（MⅡ）：23個
未成熟：1個
変性卵：3個
※授精に未成熟・変性卵（計4個）は使用していません
★授精
-内訳-
体外：
授精数：2個(11個中）⇒正常授精数1個⇒胚盤胞数1個
顕微：
授精数：8個(12個中）⇒正常授精数：8個⇒胚盤胞数：5個
★胚盤胞：6個
-内訳-
体外：5BA（6日目胚盤胞）
顕微：4BA, 3BB, 3BB, 4CB（5日目胚盤胞）、4CB（6日目胚盤胞）
★余談（OHSS）：
（覚悟の上でしたが）OHSS…！
結構しんどかったです^^;
採卵後3,4日目腹水たまってたので、お腹パンパンでした^^;
今はもう元気ですが、こんなOHSSを繰り返してたら仕事に差支えますし、何より命を削るに他ならないので、次の作戦を考え中です^^;
～ご相談～
以下、次の採卵に向けて、考えてみました。
素人考えなので、先生のご意見を伺いたいのです。
前提として、いち早く妊娠したい、のは山々ですが、夫婦の意思として、
（まだ一人目さえ産んでないところ恐縮ですが）できれば、1ヶ月でも若い段階での胚盤胞を余裕をもって確保し（可能であれば）2人目の分も温存してから移植に挑みたい（もちろん、移植がうまくいけばですが）。
方針としては、
①副作用が許容である範疇で
②可能な限り多くの
③良好な胚盤胞を得る、
①②③の折り合いをベストなところに持ってゆきたいと考えています。
ですので、病院の先生には、
できれば、移植に入る前に、あと一回だけ採卵してみたい、とお伝えし、
採卵①（済）⇒休み①⇒採卵②⇒休み②⇒移植①、、で進めて頂けるようお話しています。
（先生が卵巣や子宮の状態を観て、
大丈夫そうと判断してから採卵②や移植①入っていって下さるとおっしゃっています）
今は、採卵①を終え、生理がもう来るかも、くらいの状況です。
******************************:
～先生へのご質問～
質問①：胚盤胞の質をもっと上げてゆきたいです。
できることがあるとすれば、はやり見直すのは刺激法でしょうか？
他にも見直すと良い点は考えられますでしょうか？
質問②：上記質問①に関連し、
素人考えで大変恐縮ですが、
以下の「～採卵②刺激法（案）～」（見苦しい素人案ですみません）に対し、
先生のご意見やご助言を頂けますと幸いです。
PCOSで量より質、を目指した刺激はやはり難しいでしょうか。。
理想とする6-10個は難しくても、
20個以内くらいになってくれたら御の字なのですが。。
また、考え方や理解で間違いがあれば、正して頂けますと幸いです。
質問③：今回、体外受精の方の受精率が悪かったです。
たまたま、体外受精に使った分に質のよくない卵子が多く偏っていた、
という考えもできるかもしれませんが、n数もそれなりですし、顕微では授精はしてましたので、おそらく、
私の卵子が授精しにくい卵子（卵表面の透明帯？が硬いとか厚いとか）なのかなと思い（これが授精障害ってやつでしょうか汗）、
また、唯一体外で得られた胚盤胞も、
5BAといえど6日目胚盤胞ですので、
次から顕微100%の方が良いでしょうか。
質問④：お休み周期①に入ろうとしていますが、病院の先生に、
お休み周期もカウフマンかピルで生理をコントロールして頂けないかと相談したら、
「うん、ルトラールだすから、
また生理D14に来て。その時に卵巣の状態も落ち着いてるか、もう一回チェックしましょう。」
と言って下さいました。
岩城先生のブログから、
ピルとカウフマンの勉強させて頂いていたのですが（すごく分かりやすかったです！）
今回、刺激である程度酷使されたであろう下垂体をお休みさせ、
レセプターの動きをよくするためにも、
FSHやLHを抑制するカウフマンかピル（採卵前ならカウフマンでしょうか？）が良いのかなと思ってたのですが、
このままだと高温期用の黄体ホルモン補充薬だけの処方になりそうです（汗）
採卵前に、生理起こすための黄体ホルモン補充のみ、の処置はどうなんでしょうか、
特に遺残卵胞がなければ、
そんなに気にすることないのでしょうか？
（卵胞のばらつきをなくす、という意味でもカウフマンの方が良いですよね^^;汗）
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↓↓次回の採卵②の素人案です（素人の妄想も入ってますのがご容赦ください）
～方針～
採卵②では、採卵①のときより刺激をマイルドにする（OHSS軽減、量＜質に寄せるイメージ）
～採卵②刺激法（案）～
刺激法：経口誘発剤のレトロゾール×FSH注射併用（FSH150隔日か75連日とか？ひとまず採卵①よりは用量落としてもらう。量は病院の先生の判断になると思いますが）
排卵抑制：（前回同様）アンタゴニスト
トリガー：できれば、アゴニスト使ってみてほしい、無理と言われたら多少のOHSS覚悟の上、HCG5000？かダブルトリガー？（やって下さるかは不明）
～意図～
・レトロゾール併用でFSHの用量を減らすことで、ややマイルドな刺激にして卵胞数を減らす
（量＜質に寄せたい、PCOSでは難しいかもしれませんが）
・ レトロゾールで卵胞は育てつつ、
血中E2濃度を低下させ、
HCGを打ったとしても、
ちょっとはOHSSを軽減につなげられないか
（採卵①で、採卵後のOHSSフォローでカバサールとレトロゾールを処方されたことから、
それなら前もって刺激段階から（誘発剤としての機能と併用してOHSS予防（E2下げ）で）飲んでおけないかと思ったのがきっかけです）
～採卵①の振り返り～
・さすがに先生に意図までは確認できていませんが、
（もはや予想でしかないですが）
採卵①で最初の2日間HGM300と3日目でFSH300の高用量を使用したのは、
おそらく私がPCOSでクロミッドの効きもそこまで良い方でなかったための様子見？だったのかなと予想してます。
が、結果として、もうちょっと下げてもいけそうな気がしました。
・また、HCG使ったらOHSSのリスク高くないでしょうか、
ということも最初の説明時に質問してみたのですが、
「成熟がHCGの方が確実で、
アゴニスト使うと点鼻なので量が多くて大変だから、OHSSのリスクはあるけど、
もちろんフォローするから、最初はHCGかな」と言われました。
私もやってみないと分からないなと思い、
納得して進み、そして、身をもってOHSS経験しました^^;汗
今回、採卵①では、
体外の方があまり結果はよくなかったものの、
無事に6つの胚盤胞凍結できました。
ですが、得られた胚盤胞のグレードからも、
次回、どうせチャレンジするなら、
単純に同条件を繰り返すよりも、
条件をブラッシュアップし、
もう少し質を上げられたらなぁと思うのです。
（刺激条件の異なる胚盤胞を持っていた方が、
まったく同条件で得た胚盤胞を持っておくよりも、移植で行き詰った際の検討の余地になればいいなとも考えてます）
大変な長文となり、失礼いたしました。
最後までお読み頂き、本当にありがとうございました。
ぷよみ
院長の回答
まず、多嚢胞性卵巣(ＰＣＯＳ,ＰＣＯ)の診断についてです。
刺激の強さを決めるには
｛治療のポイント丸出しすぎる。
つまり、
今日も皆様のお力になれますように