前回は患者さんからの情報収集をやりましたね。
今回はカルテから情報収集する方法について話します。
前回の『患者さんから聞く情報収集』よりはターゲットが明確です。
バイザーが診断名と年齢くらいはあらかじめ教えてくれるのですが、それも含めて列挙していきます。
・診断名
・年令や性別
・現病歴
・既往歴
・家族構成
・担当の職員
・ナースさんの記録
・レントゲンなどの画像
・検査などのデータ
くらいですかね。
それでは、一つ一つ説明していきます。
①診断名
もちろん最重要です。我々が対象とする障害は疾患から来ているからです。
②年令や性別
疾患以外にも加齢による障害も対象になりますし、今後の回復も年齢に左右されますので重要です。性別は自分と同性か異性かで対応が変わるので作戦が変わってきますね。例えば、更衣動作の確認は同性にくらべ異性なら配慮が必要ですね。
③現病歴
これは、その方が病気を発症してから入院（通院）に至るまでの経緯が書かれています。転倒による骨折などの場合は『また骨折してしまうかもしれない可能性』についてわかるかもしれません。
例えば、夜間にトイレに行く途中で転倒した場合、また夜間に転倒する可能性があると言えます。
④既往歴
これ、めちゃくちゃ重要です。診断名と同じくらい重要です。というか診断名の一種なので当たり前ですか。
診断名が今回の入院の原因となる疾患であるのに対して、既往歴は過去の疾患ですからほぼ同列なんですね。
ですので、既往歴から来てる障害もあるのでもちろん評価の対象になります。
④家族構成
ぶっちゃけ、家に帰るところまでを考える総合実習でない検査実習とかでは重要ではないのですが、家に帰るまでを考える際には重要な要素です。
『家に帰る』を目標にするなら、そのための戦力を把握しておかないといけませんね。
⑤担当の職員
カルテや患者さんからの情報収集以外に、家族さんや他職種からも情報収集しなくてはいけないので、どの方が担当しているか把握しておきます。
例えば、更衣動作については看護助手さんや介護士さんが詳しいかもしれません。
現在されている動作とか最重要情報ですしね。
⑥ナースさんの記録
患者さんとのやり取りで性格や認知症の程度、疾患の状況などがわかるかもしれませんね。
⑦レントゲンなどの画像と⑧検査などのデータについては、次回の『疾患の掘り下げ方』で詳しく話しますね。
それではこのへんで！