★★国立感染症研究所★★
感染症情報センター
http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/index.html
■■ IDSC：個人個人が行うことのできる対策: PDF(09/5/5)
http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/pdf09/090505.pdf
■■ 新型インフルエンザA（H1N1）の患者に対する医療機関における感染症対策
国立感染症研究所 感染症情報センター 2009年5月5日
http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/2009idsc/09idsc1.html
本文書は、現時点で新型インフルエンザA(H1N1)の確定患者、およびそれが疑われる患者などからの医療関連感染（院内感染）をできるだけ防止するための、暫定的な手引きである。今後、知見が積み重なるに従って改訂される可能性がある。
勧告
すべての医療機関において、すべての外来患者に対する何らかのスクリーニングを行う。最近の渡航歴、あるいは発熱や咳などのインフルエンザ様症状を指標とし、医療機関の入り口に近いところでその有無をチェックする。
新型インフルエンザが疑わしい患者（インフルエンザ感染を思わせる症状があり、かつ海外から帰国後10日以内の人）は別室に誘導を開始
ここまでの業務に従事するスタッフは、常時サージカルマスクを着用していることが望ましい。もちろん、すでに判明している他の感染症に対する経路別予防策（接触・飛沫・空気）は継続する。
誘導を開始する時点で、スタッフは接触・飛沫・空気予防策のすべてをとることを開始する。具体的には、ガウンと手袋、ゴーグルまたはフェイスシールド、N95マスクを着用する。患者にはサージカルマスクを着用させる。
別室は陰圧個室であることが望ましいが、外来領域にそのような場所を有している施設は少ないと思われるので、他の患者がいる領域からなるべく離れた個室、屋外の開放空間などを使用する。
以後、患者が検体検査を受け、新型インフルエンザが否定されるまで、接触・飛沫・空気予防策を継続する。新型インフルエンザ感染が確認された場合は、もちろんそれらの経路別予防策を継続する。
患者の入院に用いる病室は、陰圧個室が望ましいが、他の患者と十分な距離を置くことのできる状況では、この限りではない。
標準予防策や手指衛生も忘れずに行う。
以下、上記の勧告に至った理由につき解説する。この解説は、医療関連感染（院内感染）に関する基礎的な用語や知識の解説を省略しているため、用語に関する不明点がある場合は、医療関連感染に関連する成書や文献もあわせてお読み頂きたい。
流行状況や感染経路などに関する現状分析
まず、新型インフルエンザA（H1N1）に関して、現時点で判明している流行状況や感染経路などの現状分析は以下の通りである：
ブタ由来のインフルエンザA(H1N1)が持続的なヒトーヒト感染を起こしており、新型インフルエンザとなっている
WHOはその疫学的状況を鑑みて、新型インフルエンザ警戒フェーズを5に上げた、すなわち大流行が差し迫っているが、まだ大流行にはなっていない
疫学調査は進んでいるが、何世代のヒトーヒト感染が発生したかがわからない。アメリカ合衆国・カナダ・メキシコのように疫学的リンクが切れている（＝誰からうつされたかもどこでうつされたかもわからない）症例があると考えられ、蔓延地域と考えられる
本疾患の感染経路が接触・飛沫・空気感染のいずれによるものであるかという点に関する情報はまだ利用可能ではない
潜伏期はおそらく1～4日、最大8日程度（CDC、WHO）
患者の他人への伝播可能期間は発症の前日から始まり、発症7日後または無症状になるまで、と暫定的に定められている（CDC）
治療に使用されるノイラミニダーゼ阻害薬（オセルタミビル、ザナミビル）が有効と思われる
季節性インフルエンザに対するワクチンは無効と思われる
死亡率は2.4%（1085例中26例が死亡）であるが、26例中25例がメキシコからの報告であり、またアメリカ・NY市の学校では無治療で軽快した者が多くいた（1000人とも言われる）とみられ、実際の重症度や死亡率はもっと低い可能性もある
日本でこれまで想定されていた新型インフルエンザの感染対策
これまで新型インフルエンザを見据えて作成された感染対策の手引き（医療施設等における新型インフルエンザ感染対策ガイドライン(註1)は、鳥インフルエンザA(H5N1)のような死亡率が高い疾患が変異した新型インフルエンザをある程度意識して作成されてきた。今回新型インフルエンザウイルスとなったブタ由来インフルエンザウイルスA(H1N1)は、現時点ではヒトの疾患としての重症度はさほど高くないとみられている。しかし今後、ヒトに対する病原性を増す変異を起こす恐れがないとも言えない。
アメリカCDC、およびWHOの医療機関における感染対策ガイドラインと、その内容
CDCとWHOはそれぞれ、医療機関における感染対策ガイドラインを発表している(註2)。しかし、その内容も刻々と変化しており、流行状況や感染経路に関して得られた知見によって内容を変えてきているものと思われる。そのうちいくつかに絞って両ガイドラインを比較した上で、日本の対策がどうあるべきかを論じる。
【A】症例に対して医療従事者が最初に接する場所での感染対策
来院患者の中に新型インフルエンザ患者が万一居た場合、患者同士が待合室でうつしあったり、医療従事者が患者から伝播を受けたりするなどの事象を防ぐことが大切である。CDCもWHOも、患者同士の間隔を確保する、呼吸器衛生・咳エチケットを実施するなど、来院患者に関して新型インフルエンザを明確に疑う前の予防策を強調している。日本でも季節性インフルエンザの流行シーズンには、外来スタッフがサージカルマスクを着用し、手指衛生を頻回に行うなどの留意を行っているが、それと同様の考え方で、どの患者が新型インフルエンザかは分からない以上、全員（あるいは患者同士）に対して感染伝播のリスクを低下されることが必要であろう。このことはすべての医療機関にあてはまることである。
【B】確定患者に対する経路別予防策
新型インフルエンザA(H1N1)の感染経路は依然として不明であるが、おそらく飛沫感染が主体であろうと考えられている。従って、患者ケアにあたる医療従事者や見舞いの者は、少なくとも飛沫予防策（=サージカルマスク）は必要である。目の防御は通常飛沫予防策には入れられない。しかし、鳥インフルエンザA(H7)では鳥→ヒト感染の事例においてヒトが結膜から感染したことが示唆されていること、この経路による感染は飛沫感染に分類されることから、新型インフルエンザA(H1N1)に対する飛沫予防策に目の防御を追加するかどうかは議論のあるところである。
WHOは、サージカルマスクと手指衛生を必須の要素としている。目の防御については言及していない。一方CDCは、N95あるいはそれと同等のもの（Powered Air-purifying Respirator, PAPR）、および手袋（未滅菌で可）とガウン、目の防御を推奨している。
言い換えれば、WHOは飛沫予防策のみ、CDCは接触・飛沫（目の防御を含む）・空気予防策のすべてをとることを最低基準としている。WHOのガイドラインは先進国のみならず途上国でも適用可能なものとする必要があるため、このような内容となっていると考えられる。一方、CDCのガイドラインは、アメリカで通常行われている感染対策をベースに策定されたものである。日本での経路別予防策は、まだ国内症例が出ていないこと、これまでもCDCの感染対策ガイドラインを大いに参考にして国内での医療関連感染対策を行っていることを考えると、現時点ではCDCに従うべきであろうと考える。
【C】患者を収容する病室
確定症例を収容する場所として、CDCは当初から一貫して個室を勧告している。しかし、その個室が陰圧であるべきかどうかについては、勧告が変化してきている。当初は「陰圧室を使用しても良い」という表現であったが、現在（2009年4月29日午後9時45分最終更新）では陰圧室の必要性について特記されていない。ただし、エアロゾルを産生する手技を行う際にはできる限り陰圧室で行うべき、とは書かれている。これはおそらく、アメリカでの200名を超える確定患者とその大多数が軽症である現状を鑑みた、現実的な感染対策へのシフトと見るべきであろう。つまり、CDCの勧告する感染対策は完全な空気予防策ではないことがわかる。
一方、WHOのガイドラインは、適切な換気のできる個室に収容を原則とし、個室が利用可能でない場合は他の患者と1m以上間隔を空けるとされている。WHOのガイドラインは先進国のみならず途上国でも適用可能なものとする必要があるためか、陰圧室については全く触れられていない｡
日本の医療環境の現状としては、感染症指定医療機関でも陰圧個室のない施設もあることから、陰圧でなければならないとするのは非現実的である。一方で、詳細は不明であるが、ドイツにおいて入院患者同士あるいは患者から医療従事者への感染伝播が見られたという報道もあり、国内発生早期の少数の患者への対応には万全を期す必要があると思われる。
註1 「医療施設等における感染対策ガイドライン」
（新型インフルエンザ専門家会議、平成19年3月26日）http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/pdf/09-07.pdf
註2
CDC：医療機関におけるブタインフルエンザA(H1N1)感染が確認された患者または疑わしい患者のケアにおける感染制御・暫定的手引きhttp://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm
WHO：A(H1N1)ブタインフルエンザの確認されたあるいは疑わしい患者のケアを行う医療施設における感染制御と対策・暫定的手引きhttp://www.who.int/csr/resources/publications/infection_control/en/index.html
（2009/5/5 IDSC 更新）
■■ ブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染患者の診断と治療を行う医療従事者向けの現段階でのガイダンス
http://idsc.nih.go.jp/disease/swine_influenza/CDCguidance.html
2009年4月29日午後11時45分（アメリカ東部時間）更新（原文）
目的：この文書はブタ由来インフルエンザA（H1N1）ウイルス感染患者、または感染が疑われる患者を診察、治療する可能性のある医療従事者への暫定的ガイダンスである。内容は新しい情報と共に改訂されるものとする。
感染経路
ブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルスの感染経路については現在起こっているアウトブレイク調査の一環としてすでに調査が始まっているが、現在利用可能な限られた情報では、感染経路はほかのインフルエンザウイルスと似ている。季節性インフルエンザウイルスは、主に大きな粒子である呼吸器飛沫による感染によってヒトからヒトへ広がる（例えば、ウイルスに感染した人が、ウイルスに感染していない人の近くで咳やくしゃみをすることによる）。大きな粒子である飛沫による感染は、感染者と被感染者との濃厚な接触を必要とする。なぜなら飛沫は空中にとどまらず、空気中をごく短い距離しか飛ばない（通常1メートル以内）からである。飛沫が付着した物も感染の一因となる可能性はある。ブタ由来インフルエンザウイルスに関してのデータがまだ少ないので、目や結膜、腸管からの感染の可能性については分かっていない。このウイルスはヒトにとって新しいインフルエンザAウイルスなので、感染者から濃厚な接触者への感染は起こりやすいのかもしれない。ブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染者からの全ての呼吸器系分泌物と体液（下痢便）は感染源になりうると考えるべきである。
潜伏期間
推定される潜伏期間はまだ分かっていないが1‐7日間の範囲で考えられており、1‐4日間という可能性が高い。
ブタ由来インフルエンザA（H1N1）ウイルス感染が確認されたヒト
ブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染が確認された症例（confirmed case）は、「急性発熱性呼吸器疾患であり、CDCにおいて次に示す検査のうち1つ以上のものでブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染を検査確認できたもの」とする。
1. real-time RT-PCR
2. ウイルス培養
Probable case*、およびsuspected case*の症例定義については以下のウェブサイトを参照のこと：http://www.cdc.gov/h1n1flu/casedef_swineflu.htm
（*訳注：日本の症例定義と明確に区別するために、あえて訳出していない）臨床医は、急性発熱性呼吸器疾患患者におけるブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染の可能性を、次のような場合に疑う必要がある：
ブタ由来インフルエンザA(H1N1)感染が確認された症例と濃厚な接触があった人
アメリカ合衆国内の地域、または海外でブタ由来インフルエンザA(H1N1)感染が確認された患者が発生している地域への渡航歴がある人（ブタ由来インフルエンザA(H1N1)感染が確認された患者が発生している地域の最新の情報は以下のウェブサイト参照のこと：http://www.cdc.gov/h1n1flu/investigation.htm
.)
ブタ由来インフルエンザA(H1N1)感染が確認された患者が一人以上いる地域の居住者
臨床症状
ブタ由来インフルエンザA(H1N1)感染が確認された、合併症のない患者がこれまでに呈した症状には、発熱・頭痛・上気道症状（咳、咽頭痛、鼻汁）・筋肉痛・疲労感・嘔吐・下痢がある。
合併症
現在のところ、今回のブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス変異体による感染の臨床的合併症についての十分な情報は集まっていない。過去のブタインフルエンザウイルス変異体に感染した患者においては、軽症の呼吸器感染症から下気道感染、脱水、肺炎と多岐にわたった。過去のブタインフルエンザウイルス変異体による死亡例は時折発生している。今回の新しいブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス変異体についての病状に関するデータはまだ利用可能ではないが、合併症が季節性インフルエンザと同様であると医療者は考えておいたほうがよいであろう。すなわち、慢性基礎疾患の悪化、上気道疾患（副鼻腔炎、中耳炎、クループ）、下気道疾患（肺炎、気管支炎、ぜんそく発作の重積）、心疾患（心筋炎、心膜炎）、筋骨格系疾患（筋炎、横紋筋融解症）、神経系疾患（急性脳症、感染後脳症、脳炎、熱性けいれん、てんかん発作）、トキシックショック症候群、二次性細菌性肺炎（敗血症を伴うものも含め）である。
合併症に対するハイリスク群
現段階ではブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染の合併症がどのような人に起こりやすいかを判断するための十分なデータがない。したがって現時点では、季節性インフルエンザの合併症に対するハイリスク群が、ブタ由来インフルエンザの合併症に対してもハイリスク群と考えていいであろう。季節性インフルエンザの合併症に対するハイリスク群は以下の通り：
5歳未満の小児
50歳以上の成人
6か月から18歳までの小児や若者で、長期アスピリン治療を受けている人や、インフルエンザウイルス感染後ライ症候群に罹患する可能性の高い人
妊婦
慢性の肺・心・肝・血液・神経・神経筋・代謝性疾患を有する成人または小児
免疫抑制状態にある成人または小児（治療やHIV感染による免疫抑制状態も含む）
長期滞在型医療施設や慢性疾患治療施設入居者
ブタ由来インフルエンザA（H１N１）ウイルス感染が疑われる患者の報告
医療従事者はブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染のsuspected caseをそれぞれの州の保健局に連絡して報告し、それぞれの州で収集すべき臨床および疫学データと検体輸送の手順についての情報を得るべきである。
ブタ由来インフルエンザA（H１N１）ウイルスの検査
医療従事者は、ブタ由来インフルエンザA(H1N1) のsuspected case、特に重症の患者に対して、ブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルスの検査のために鼻咽頭ぬぐい液や洗い液、鼻腔ぬぐい液や吸引液、あるいは気管吸引液などの上気道検体を採取することにより、検査することを考慮すべきである。検体は州の公衆衛生検査室で検査すべきである。ブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染のsuspected caseからの検体採取、処理、検査に関する暫定的手引きは以下のウェブサイト参照のこと： http://www.cdc.gov/h1n1flu/specimencollection.htm
ブタ由来インフルエンザA（H１N１）の治療
ブタ由来インフルエンザウイルスはオセルタミビル (商品名：タミフル) とザナミビル (商品名：リレンザ)に感受性がある。アマンタジン (商品名：シンメトリル)とリマンタジン（国内未承認)には耐性である。ブタ由来インフルエンザA(H1N1)に対する抗ウイルス薬による治療の暫定的手引きは以下のウェブサイトを参照のこと： http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm
追加療法
抗菌薬などを用いた追加療法については、患者の臨床的状態に基づき医療者の裁量で使用すべきである。肺炎に対する抗菌薬治療、市中肺炎の臨床的手引きに従うべきであり、それらは以下のウェブサイトから詳細を得ることができる： http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/511159?cookieSet=1
.
集中治療室管理を要するような重症な市中肺炎の入院患者で、壊死性や空洞性の浸潤病変や膿胸を伴っている場合には、通常の市中肺炎の起因菌に加え、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）感染症も考慮に入れ、経験的治療を行うべきである。
感染源となる期間
ブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染患者がウイルスを排泄する期間についてはまだ分かっていない。従って、さらなるデータが得られるまでは、季節性インフルエンザ感染患者のウイルス排泄期間に準じて考えることになる。季節性インフルエンザ感染患者は、発症1日前から症状の消失時までウイルスを排泄していると考えられている。ブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染患者は、発症後最長7日間感染性がありうると考えるべきである。7日間以上臨床症状が続く場合は、症状が消失するまで感染性があると考えるべきである。小児、特に乳幼児はより長く感染性があるかもしれない。
感染対策の手段
ブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルス感染が確認された患者、およびsuspected caseのケアに関する感染対策の暫定的手引きは、以下のウェブサイトを参照のこと：
http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm
抗ウイルス剤の予防投与
ブタ由来インフルエンザA(H1N1)ウイルスに対する暴露前および暴露後の抗ウイルス剤予防投与に関する手引きは以下のウェブサイトを参照のこと：
http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm
（2009/5/5 IDSC 更新）
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