再び第3波となりそうですね。
残念ながら私の施設では、令和2年度の受け入れをすべて取りやめとする法人判断です。
介護業界の皆さんは、本当によく頑張っています。
ともに、この時期を乗り切りたいです！
令和2年10月15日の介護給付費分科会資料からです。
リハビリから見たポイントとしては、自立支援の促進です。
論点①自立支援及び活動・参加の促進では、リハビリテーションの機能、事業所の体制、活動・参加に対する取組、利用者のADLの維持改善等の状態等の評価とされています。
※これは、デイケアも老健と同じような基準別の報酬体系になるとも予測できます。リハスタッフの常勤配置数や、社会参加の方法、ADL改善のしくみづくり等の検討をはじめておきたいですね。
論点②リハビリテーションマネジメント加算では、VISTやICT活用、業務の簡素化が検討されています。
どの分野でも、ICT（テレビ電話など）の活用があります。医師の関与と業務効率化の波がきてますね。
論点③④は社会参加支援加算と生活行為向上加算についてです。
通所リハ⇒通所介護のように、単なるサービス移行が多くなっていると指摘されています。本来の目的に沿った自立した地域生活支援ができるように要件が変わる可能性があります。
さらに生活行為向上加算は取得率１％未満という、とっても算定しにくいものでした。「廃用症候群や急性増悪等によって生活機能が低下した利用者に対して、適時・適切なリハビリテーションの提供を更に促進する観点から、要件等の見直し…」とあります。どのような要件変更になるでしょう？
論点⑤入浴介助加算について
「現在の算定状況や、入浴介助を通じた利用者の居宅における自立支援・ ADLの向上に資する取組を行っている事業所の状況をふまえ、見直しを検討してはどうか。」とあり、加算包括化が予測されます。
論点⑥リハビリテーション計画書と個別機能訓練計画書の書式の見直し
「リハビリテーション計画書と個別機能訓練計画書の項目の共通化を検討してはどうか」とあります。
リハビリテーション計画書はかなりボリュームがあります。社会参加等の促進の観点からも、共通化は有効と思います。楽しみですね。
論点⑦事業所規模に応じた基本報酬
「通所リハビリテーションの基本報酬について、事業所の経営努力を損なわないようにする観点から、 経営実態も踏まえながらきめ細やかな見直しを行うことを検討してはどうか」
資料によると、「751～900人」と「901人～」とで収支差率が逆転しています。
大規模事業所には収支改善の可能性が期待できるかもしれません。
10月30日の介護給付費分科会資料で、介護老人保健施設の検討・方向性が示されました。
方向性を理解し、何がテーマになっているかを理解しておけば、報酬増減に一喜一憂する必要はなくなるかも・・・
リハビリ関連のみを抽出してみると・・・
特筆すべきは、資料冒頭にある
「リハビリテーションの強化」です。
論点①介護老人保健施設の在宅復帰・在宅療養支援機能の推進
（１）リハビリテーション機能の強化
・在宅復帰・在宅療養支援等評価指標について、 訪問リハビリテーションの実施を更に促進するために、居宅サービス実施数に係る指標において、訪問リハビリテーションの比重を高くすることを検討してはどうか。
・入所者の状態に応じたより多様なリハビリテーション提供体制を評価するため、リハビリテーション専門職配置割合に係る指標において、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士の３職種の配置を評価することを検討してはどうか。 より入所者の状態にあったリハビリテーションを提供するため、医師の指示に関する事項を明確化することを検討してはどうか。
老健施設の在宅支援機能として、「リハビリ」中心に話が展開しています。
訪問リハの設置と言語聴覚士の配置を重視し、積極的な在宅支援や嚥下・口腔機能支援が一層重要となりそうです。
さらに、
論点②リハビリテーション機能の強化
通所・訪問リハビリテーション事業所において活用されているVISITについて、介護老人保健施設 においても活用することを検討してはどうか。
老健入所によるADL（バーセルインデックス）の点数向上が報告されています。
入所サービスにも通所同様のVISIT活用となりそうですね。
介護のデータベース「CHASE」との連携も視野に入ると思われます。
これまでも議論されていた、ターミナルケアや中重度支援もポイントです。
論点③中重度者や看取りへの対応の充実
介護老人保健施設における看取りへの対応を充実する観点から、ターミナルケア加算等の在り方に ついて検討してはどうか。
「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等に基づく取組を促 進する観点から、対応を検討してはどうか。
論点⑤入所者への医療の提供（所定疾患施設療養費）
入所者により適切な医療を提供する観点から、所定疾患施設療養費の算定要件について、検査の実施の明確化、算定期間の延長を行うとともに、対象疾患の見直しを検討してはどうか。
それだけ、医療・中重度支援が求められることになりますね。
地域連携としては、医師とかかりつけ医との連携や入所前の居宅ケアマネジャーとの連携が重視されています。
老健を退所することが目的となるのではなく、
「在宅に帰ってから、どのように暮らしていくのか」
目指す支援の中身が問われる改定になりそうです。
介護老人保健施設の強化型算定基準（Ｈ30改定） 介護給付費分科会検討資料より、訪問リハビリの報酬・基準についてアップされています。
論点をピックアップすると、
①リハビリテーションマネジメント加算
②リハビリテーション計画の作成に係る診療未実施減算
③退院・退所直後のリハビリテーションの充実
④社会参加支援加算
⑤介護予防訪問リハビリテーションの長期期間利用
の5点です。
論点①リハビリテーションマネジメント加算
自立支援・重度化防止の取組の更なる質の向上のために、
・医師の関与やリハビリテーションマネジメント会議への評価
・VISITへのデータ提出とフィードバックによる質の高いPDCAサイクルの促進
・ICT機器の活用による介護サービスの質の向上と業務効率化
・報酬体系の簡素化と事務負担軽減 等の観点から、見直しを検討してはどうか。
⇒事業所医師の関与、ICTの活用のながれは変わりませんね。
論点②リハビリテーション計画の作成に係る診療未実施減算
・訪問リハビリテーション事業所内の医師が診察を行った場合の方が、事業所外の医師が診察を行った場合に比べ、
医師の具体的な指示が多く、リハビリテーションマネジメント加算（III・IV）の算定率が高い。
・リハビリテーション計画の作成に係る診療未実施減算は全国で一定の割合で算定されている。
・リハビリテーション計画の作成に係る診療未実施減算について、事業所の医師の関与を進める観点から、事業所外の医師に求められる「適切な研修の修了等」について、令和３年３月31日までとさ れている適用猶予期間を延長することとした上で、研修や評価の在り方について見直しを検討しては どうか。
⇒①で述べられた通り、医師の関与としてリハ会議や診療により、上位のリハビリマネジメント加算の算定が促進されそうですね。
論点③退院・退所直後のリハビリテーションの充実
・退院（所）後の３月以内の期間に算定可能な短期集中リハビリテーション実施加算を算定している 利用者において、訪問リハビリテーションを上限回数（月24回）まで利用しているものが約10％ある。また、診療報酬における在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料は、退院の日から起算して ３月以内の患者に対しては、週12単位（12回）まで算定可能となっている。
・訪問リハビリテーションは週６回を限度として算定可能としているが、退院・退所直後のリハビリ テーションの充実を図る観点から、診療報酬の例も参考にしながら、上限の見直しを検討してはどうか。
⇒短期集中リハ期間の実施回数が増えそうです。結果ももちろん求められるでしょう。
論点④社会参加支援加算
・社会参加支援加算の要件である「社会参加への移行状況」と「リハビリテーションの利用の回転率」については、達成割合が異なる結果となっている。
・「社会参加への移行状況」については、要介護度によってその状況が異なり、要介護度が高い場合には社会参加への移行につながりにくい結果となっている。算定要件には、指定通所介護等の実施 が居宅訪問等をした日から起算して３月以上継続する見込みであることを確認することが含まれている。
・社会参加支援加算は、要件を踏まえると、社会参加支援というよりは、リハビリテーションサービスから他のサービスへの移行を評価している側面が強い。
・こうした点を踏まえながら、社会参加支援加算について、利用者に対する適時・適切なリハビリ テーションの提供を更に促進する観点から、要件等の見直しを検討してはどうか。
⇒社会参加支援加算の要件となっている「卒業」と「回転率」に整合性がなく、単に訪問リハから通所介護に移行しただけの場合が多いと指摘しています。「社会参加」の再定義が検討されるのだと思います。リハビリマネジメントとともに、利用開始時の目的・目標設定が重視されるかもしれませんね。
論点⑤介護予防訪問リハビリテーションの長期期間利用
・ 訪問リハビリテーションより介護予防訪問リハビリテーションの方が利用期間が長い
・ 利用開始時のADLが満点であるものが一定割合みられる
・ 利用開始から一定期間経過後にADLの改善が乏しくなる
・ 介護予防訪問リハビリテーションは原則として「通院が困難な利用者」に対して、あるいは「家屋内におけるADLの自立が困難である場合」に算定可能なサービスであること等を踏まえ、長期間利用の場合のサービス提供への評価について、見直しを検討してはどうか。
⇒軽度と重度で改善、目標達成率に違いがあり、軽度者への期間設定等の厳格化があるかもしれません。
2021年の改定は、前回の改定の方向性はそのまま、マイナーチェンジによる地域包括ケア推進の印象ですね。
訪問リハでは、医師の往診による上位のリハマネ加算促進と、軽度者及び短期集中の充実がポイントになりそうです。