「ハインリッヒの法則」考

羽田空港で起きた航空機の衝突事故から二週間が経過。事故原因解明や対策が進められ ている中、言い古された言葉だが、小生は改めて「ハインリッヒの法則」を思い出す。

「ハインリッヒの法則（Heinrich's law）」とは、労働災害における経験則の一つだ。

「１つの重大事故」の背後には「２９の軽微な事故」があり、その背景には「３００の 異常（ヒヤリ・ハット）が存在する」というものである。

「人はミスを犯しやすい。事故には結びつかなかった『ヒヤリハット』の時点で原因と 対策を考えよう」という教えでもある。 羽田空港での１月２日のＪＡＬ機と海保機の衝突事故に焦点を当ててみよう。

管制官と各航空機との交信記録によると、「海保機は、日航機への着陸許可および その 復唱を聞いていない」とみられる。

海保機の機長は、事故後に「滑走路に入る許可を得ていた」と証言。「指示を誤認して 滑走路内に入り、離陸許可を待った」と思われる。だから、ＪＡＬ機の衝突前に滑走路 上に４０秒も停止していたのであろう。

事故原因は客観的な証拠やデータに基づく運輸安全委員会の事故調査報告書を待つ必要 があるが、報道された事実から読み解くと、海保機は災害派遣任務を帯び、かつ出発が 遅れていたとされ、「ハリーアップ症候群」に陥った可能性がある。

この症状は、「急ぐあまり正常な判断ができず、自らに都合の良いように解釈して行動 する」というものである。過去に同様な状況下で多数の事例が発生しており、航空業界 では教訓とされている。

管制官、海保機ともに滑走路手前での待機指示について交信している。にもかかわらず、 なぜ滑走路に入ったのだろうか。「全く分からないことが起きた要因」としては、「ハ リーアップ症候群」が疑われる。

海保の会見では、海保機内では 機長、副機長など全員が無線指示を聞ける環境にあった としている。「なぜ複数が同時に誤認した」のか、コックピット・ボイスレコーダーの 解析が重要となる。

また、管制官が海保機に対して使った「ナンバーワン（１番目）」という用語であるが、 交信記録では海保機より先に離陸を待っていた他の民間機がおり、「海保機を離陸順位 の１番目に繰り上げる」という意味で使われていたのであり、海保機は「ナンバーワン、 サンキュー（１番目、ありがとう）」と応じており、ごく自然なやりとりだという。

なお「『ナンバーワン』という言葉で滑走路に入っていい」とするルールや慣習はない。 世界共通ルールとして滑走路へ進入できる用語は 「離陸許可」,「滑走路内待機指示」, 「滑走路横断指示」,「滑走路上の地上走行指示」の４つだけなのだ。

しかし、一方では ハリーアップ症候群に陥った操縦士が「ナンバーワン」という言葉を 聞いて、「離陸順位１番目」ではなく 「滑走路使用順位１番目」と錯覚することはあり 得るのだろうか…。

ただ「誰が一番悪いかを決める」よりも 要因と生じたエラーを洗い出し 分析した上で、 再発防止策を検討することが肝要だ。エラーは起きる前提でマネジメントできる仕組み の構築が安全につながるだろう。

海保機の誤進入に管制官が気付くか、日航機が海保機を発見して自ら着陸をやり直して いれば衝突は回避されたであろうに…。

「ハインリッヒの法則」によれば、３００件の「ヒヤリ」,「ハッ」とした事案があって 「ヒヤリ・ハット」の上に軽微な２９件の事故があり、その上に１件の重大事故がある とされる。今回はその１件が計上されてしまった。

危機を回避できた「インシデント（軽微な事故 及び ヒヤリ・ハット事案）」と、今回 のアクシデント（重大事故）の差はいったい何だったのか。 現時点では分からず、故に事故調査報告を待たねばならないであろう。