JR東海公表資料より
詳細は、（東海道新幹線 豊橋駅～三河安城駅間における保守用車脱線の原因と対策について）
１．概 況
２０２４年７月２２日３時３７分、豊橋駅～三河安城駅間上り線において、東京方の豊橋保守基地に向かう途中の保守用車（砕石運搬散布車編成）が、合流するために待機していた別の保守用車（マルチプルタイタンパ（以下、マルタイという。））に衝突し、砕石運搬散布車編成及びマルタイの一部の車軸が脱線しました【別紙１】
２．原 因
軌道モータカーに牽引された６両の砕石運搬散布車のうち少なくとも３両（※１）について、ブレーキ力が大きく低下した状態で走行していました。このため東海道新幹線では最大となる20‰の下り急こう配区間において十分に減速することができませんでした。なお、軌道モータカーのブレーキ力に異常はありませんでした。
砕石運搬散布車のブレーキ力が大きく低下した状態で走行していたのは、ブレーキ力が適正か否かを確認するための指標となるブレーキシリンダーのストローク量（以下、ストローク量という。）が、本来ならば使用停止すべき値となっていた（※２）にもかかわらず、使用前にそのことを認識できなかったためです【別紙２】。その理由は、以下のとおりです。
（１）ストローク量を確認する際、最大圧力でブレーキをかけた状態で行うという保守用車メーカー想定の確認方法を採っていなかったこと【別紙３】。
（２）ストローク量の調整要否の判定について、当社から保守用車メーカーに対して判定方法の確認を行わず、両者の認識が異なり、結果的に誤った方法で判定していたこと【別紙４】。
その結果、使用停止とすべき砕石運搬散布車を「使用可能」と誤った判断をするに至りました。
なお、本来は当該保守用車の作業者が夜間作業の前にストローク量の確認を行うべきところ、７月２０日の作業者は確認を行ったものの、７月２１日の作業者は前日のストローク量をふまえ、確認を省略していました（※３）。
考察1
車の場合、ドラムブレーキならブレーキライニングをディスクブレーキならパッドを確認するのですが、
汽車はエアーシリンダのストロークチェック？？？
報告書では、始業点検時ストロークの確認をすることに成っていたようですがそもそも圧力も見る所の指示も間違っていたようなので意味が有りません。
車両なので定期点検はしていると思うのですが？してれば重要保安部品ですから見つかっているはずです。
車は車検時に必ず確認しています。
３．対 策
保守用車の仕業点検におけるストローク量確認時のルールが不明確であるなど、管理体制が不十分であった反省を踏まえ、以下のとおりとします。
（１）ストローク量確認時は最大圧力でブレーキをかけること、ストローク量は数値で確認することを、調整要否を判定する基準値とともにマニュアル等に明文化します。また、その内容を関係する全ての保守用車従事者に教育します。
（２）要調整範囲に入った後の運用方法が不明確であったことから、仕業点検時にストローク量の要調整範囲に入ったことを確認した場合は、ストローク量の調整が完了するまでは当該の保守用車を使用しない運用とします。
（３）保守用車の使用について、全ての保守用車従事者に対するルール遵守の再徹底、及び履行状況の確認を行ってまいります。
なお、ストローク量の調整が必要なブレーキ機構を有する他の保守用車（在来線の保守用車を含む）に対しても、上記全ての取組みを行います。
考察2
対策が始業点検の事を言っているようですが、車の様に定期点検はして無いのでしょうか？？？
実はタイトルの書いたようにこれは防げた事故です。何故ならJR北海道が2021年6月7日(月)深夜、保線作業機械が函館本線を走行中、ブレーキが効かないまま線路を走行し続ける事象が有ったからです。
その時の原因と対策
問題の軌道モータカーとミニホキは、圧縮空気で制輪子を作用させ、車輪の動きを止める「踏面（とうめん）式」と呼ばれるブレーキ方式が採用されているが、調査によると制輪子を動かすシリンダーのピストンが伸びきり、その移動量を示す「ストローク量」が最大になっていたことで車輪への圧着力が低下し、ミニホキのブレーキが機能しない状態に陥っていたという。ミニホキの積載量も最大だったため、逸走を止めることは余計に困難な状況だった。
シリンダーにはストローク量を判定する目盛りが付けられていたが、作業前に確認するルールはなかったとしており、JR北海道では今後、軌道モーターカーやミニホキを使用する作業を一時禁止するとともに、再開する場合は双方に対してストローク量の緊急点検と制輪子の点検を実施することを決定。当面の間は作業の都度、ストローク量の測定と記録、ブレーキ試験を実施するとしている。
また恒久的な対策として、軌道モーターカーについてはストローク量が最大値に近くなった時の自動アラート機能追加や年次検査・定期検査体制の見直しを、ミニホキについては制輪子の圧着力強化、踏切通過時に踏切遮断機や警報機が作動する機能の追加、構造の検証や見直しを検討していくとしている。
詳細は、こちら（編成全体にブレーキが機能しなかったことが原因…JR北海道の保線作業用機械逸走トラブル）
考察3
JR東海と北海道は別会社ですので不具合の共有化はして無いのかもしれませんが、同じJRなのだから不具合の共有化ともに動力系の重要不具合の場合、類似点検を実施するよう変更していただきたい。
以上です。