薬剤取り違えの事故
ニュースで、薬剤の取り違えがあり誤って投与された患者さんが亡くなった、という報道がありました。お薬の投与は当然、細心の注意をもってされるべきことで、チェック機構は何重にもされています。例えば、医師は処方する際、禁忌薬であれば処方時にアラートが出ますし、薬剤師さんがお薬を用意する際に、患者さんの情報を軽く見て、その種類や量がおかしいと思えばすぐにフィードバックされます。そして、処方されると注射処方せんとともにシールなどでその注射自体に患者さんの名前、投与方法、投与量、投与時間などが書かれたものが取り付けられます。それが病棟に上がると、カルテの指示に従って病棟の看護師さんや看護師さんがチェックし、ベッドサイドにいって患者さんに名乗ってもらい、さらにリストバンドなどの照合を合わせた後に、やっと注射が本人に取り付けられることになります。これくらい幾重にもチェックがある（もしかしたら私が知らないだけで行程まだ抜けているかも）にもかかわらず、エラーが起こってしまうのはなぜか。それは、人間であるから、です。人間であるから、この行程のどこかに抜けができたり、忙しさ、疲れ、不慣れから、幾重にも張り巡らされた厳重なチェック機構に突然スッと針孔のような穴があいて、そこをすり抜けてエラーが起こります。人間であるから、エラーの確率を０％にするのは不可能と言われていて、決まりを厳重に厳重にしても、それが必ず守られるものでなければ意味がありません。このような事故が起こってしまう前に、多くの場合はヒヤリハット事例が散見されると言われています。きっと忙しくて忙しくて、忙しいを理由にしてはいけないけど、必要な行程が抜けてしまうことは、今回に限ったことじゃなかったんじゃないかなぁ、とか想像してしまいます。そして、こうした事故は、新人がたくさんいる４月よりは、慣れてきた頃に起こりやすいというのも定説です。最終的に投与してしまった人の心痛も計り知れないけど、結局はそうさせてしまう環境を作ってしまう状態こそが、原因だと言えます。詳しい記事は読んでいませんが、人の命を預かる仕事、お薬ひとつつけ間違っただけで、即命を奪うことにもつながること、決して他人事ではないので改めて覚悟しなければいけません。亡くなった患者さんのご冥福を心よりお祈りいたします。＼お早めに・新色割引／美映える・白くならないランドセルカバー＼長持ち・取付けやすい／おしゃれ 日本製 高品質◆シンプル◆＼ 最短翌日到着／元祖白化2年保証 結べる 「3月度 月間優良ショップ受賞」男の子 女の子 透明 くすみカラー「レビューもうすぐ5,000件突破！」楽天市場
