損保料率機構の仕組み | 交通事故弁護士ブログ

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自賠責では、等級を、建前では各自賠責保険会社が認定することになっています。しかし実際は、判断の統一性を確保するため、損保料率機構がしています。ただ、この組織は、一つではなく、自賠責損害調査事務所、自賠責損害調査センター地区本部、東京本部(審査会・専門部会)という重層的な組織になっています。

[自賠責損害調査事務所 ]
調査事務所は全国54ヶ所にあり、各県最低1つは設置されています。まずは、ここで審査されることになります。特徴は、担当者一人あたりの量が多いことです。担当者が、大量の案件を迅速に処理することから、担当者の個性によっては、いい加減な場合がある、という都市伝説も流れています。
ただ、「特定事案」は、いきなり東京本部ということもあります。

「特定事案」とは、脳外傷による高次脳機能障害に該当する可能性がある場合、非器質性精神障害に該当する可能性がある場合、自賠責保険と労災保険の認定等級が違っている場合、加重障害が適応される場合です。


[自賠責損害調査センター地区本部]
調査事務所の出した結論に不満があるときは、異議申し立てをします。その場合、上級の調査部門で判断することになり、北日本、首都圏、関越、中部、近畿、中四国、九州に7つある地区本部に送られます。ここでも、ダメなときは、より上級の東京本部まで行くことになります。


[東京本部(審査会・専門部会)]
東京本部の審査会では、審査の客観性・専門性を確保するため、日本弁護士連合会が推薦する弁護士、専門医、交通法学者、学識経験者等、外部の専門家が審議に参加し、また、事案の内容に応じ専門分野に分けて審査を行っているようです。
専門部会は大きく分けると「有無責等の専門部会」と「後遺障害専門部会」に分けられます。後遺障害専門部会の中にも「高次脳機能障害専門部会」等、数種類の専門部会があります。

[紛争処理機構]

もし、この損保料率機構の判断が納得できないときは紛争処理機構に対する申し立て、訴訟という方法もありますが、時効の問題さえ配慮すれば、まずは、再度、自賠責保険会社に異議申し立てをすべきです。

というのは、異議申し立てには、不利益変更禁止の原則があり、「14級で認定されたが、再度、チャレンジしたら非該当になった」ということは、制度上、ありえないからです。
なお、紛争処理機構は、一度きりで、書面審査のみです。ここでも、不利益変更禁止の原則が働きます。


[異議申し立ての新証拠]

また、最初の回答を変更するに足り得る新たな資料(診断書等)が添付されていたほうがベストです。しかし、新証拠がないと異議申し立てをしても無駄といわれますが、必ずしも、そうでもありません。
例えば、自賠責損害調査事務所なんか、忙しいんで、万事にいい加減という担当者なんかにあたると、画像なんか、あんまり精査しないで「非該当」と判断する場合もあります。そこで地区本部で、担当者が時間をかけて精査したら、画像に異常所見を見つけた、というケースがあります。
あと、評価の違い。主治医は、被害者側の診断をしてくれたけど、東京本部でも信用されなかった。しかし、紛争処理機構にも申し立てをしたら、画像を診断し、主治医の意見を指示してくれた、こういう場合もあります。



[専門家に頼む]

ただ、異議申し立てをする場合は、損保料率機構の回答文書を保険会社から取得して回答理由を分析したうえで、申立内容および添付する資料を検討する必要が出てきます。

ただ、損保料率機構の認定が覆る例というのは、主に主治医の意見と自賠責の意見が食い違う場合です。主治医も後遺障害に懐疑的な場合は、原因は、精神的なものとみなされてしまいます。