ER MAGAZINE
ERの整形外科
●開放骨折を制するための初期治療
・当然最初はJATECに則って。
・開放創の評価は、
循環動態に影響を与えるような活動性出血＋ならCの評価
そういう出血ーならSSで評価
・神経や血管の合併損傷のチェック
・駆血は連続30分以上にならないように注意
・汚染を推測するための情報を漏らさない。
土壌？アスファルト？用水路？海水？淡水？
・Zone of injuryを推測する！
皮下で大きく剥奪されている？（昔で言うデコルマン損傷：今はデグロービングに含まれる）
高所転落、重量物による挟圧、轢過損傷は高度の軟部組織損傷が予測される
初療時は問題なくても時間が経つとネクってくる。
粉砕骨折は高度軟部組織損傷を予想させる
・抗菌薬は一般的に1or2世代セフェム
・今は第3世代セフェムに移り変わってきている
・Gustilo3の時のみグラム陰性菌をカバーするためAGｓ併用が支持される
・土壌汚染が強いときは高容量ペニシリン？
・ABxーできるだけ早期に。
・あとは質の高いデブリ。
・デブリは早いほうが良いが、6時間を過ぎてしまうからさっさと汚いとこで適当にやるんではなく、ちょっと6時間超えてもしっかりしたところでやった方がgood。
・関節脱臼や骨折部の著明な変形は軟部組織や神経血管を牽引圧迫している可能性あり
・そのため可及的早期に脱臼骨折を整復する。
・オペ室までは外固定を
・骨折の中枢と末梢の関節をまたいで固定。（下腿なら膝関節と足関節を跨いで、大腿から足部まで固定）
・外固定：非侵襲的 軟部組織の支持性が損なわれている重症開放骨折では固定性↓
・内固定：固定力は十分だけど、汚染や損傷の評価が定まらない状況でやると感染リスク↑難易度↑
・軟部組織欠損：創にムリな緊張がかかること無く一時閉鎖できるなら良い。VACで一時的ににげてもいい。
・VAC：陰圧により組織浮腫を軽減する、血流増加させ肉芽形成・上皮化を促進する・院内感染予防にもつながる。湿潤環境を維持できる。
しかし、十分なデブリができていない状況で行うと逆に感染を惹起してしまう危険性がある。また、出血を多くする危険性、創を観察できないデメリットがある。
●緊急手術？翌日手術？
緊急
脱臼、脱臼骨折：整復
開放骨折：洗浄でブリ、創外固定
コンパートメント：減張切開
血管損傷：血行再建
準緊急
若年大腿骨頚部骨折
距骨頚部骨折
どちらも脱臼していたら緊急
●上腕骨顆上骨折
・ずれの程度で手術かギプスのみか決まる。
・Smith阿部分類
・基本ずれてると前例整復は必要。全麻下に整復。
・整復できて、シーネだけでずれなければ1週間後にギプスに変える。
・肘を90度より伸ばしてもずれないものは最初からギプスしたりもする。
・90度以上に曲げないとずれてしまう、徒手整復できない→手術（ピンニング）
・コンパートメントを見逃すと筋壊死→フォルクマン阻血性拘縮
・神経血管損傷、コンパ、解放は緊急主従t
・ずれがひどい上腕骨顆上骨折の10~20％に末梢動脈×
・たいがいは整復で改善する
・整復してもダメなら完結的に血管の評価と血行再建
・橈骨・正中・尺骨神経×ありうる→大概2~3ヶ月で良くなるが6ヶ月でもダメなら手術かも
・コンパはレア。5Psチェック 内圧測定
・シーネ方法 肘は20~30度の屈曲位で。
●骨端線損傷
・SH分類
●Monteggia骨折
・橈骨頭脱臼をともなう尺骨骨折
●急性塑性変化
・ほねが曲がった状態
・Radiocapitellar line
ERの整形外科
●開放骨折を制するための初期治療
・当然最初はJATECに則って。
・開放創の評価は、
循環動態に影響を与えるような活動性出血＋ならCの評価
そういう出血ーならSSで評価
・神経や血管の合併損傷のチェック
・駆血は連続30分以上にならないように注意
・汚染を推測するための情報を漏らさない。
土壌？アスファルト？用水路？海水？淡水？
・Zone of injuryを推測する！
皮下で大きく剥奪されている？（昔で言うデコルマン損傷：今はデグロービングに含まれる）
高所転落、重量物による挟圧、轢過損傷は高度の軟部組織損傷が予測される
初療時は問題なくても時間が経つとネクってくる。
粉砕骨折は高度軟部組織損傷を予想させる
・抗菌薬は一般的に1or2世代セフェム
・今は第3世代セフェムに移り変わってきている
・Gustilo3の時のみグラム陰性菌をカバーするためAGｓ併用が支持される
・土壌汚染が強いときは高容量ペニシリン？
・ABxーできるだけ早期に。
・あとは質の高いデブリ。
・デブリは早いほうが良いが、6時間を過ぎてしまうからさっさと汚いとこで適当にやるんではなく、ちょっと6時間超えてもしっかりしたところでやった方がgood。
・関節脱臼や骨折部の著明な変形は軟部組織や神経血管を牽引圧迫している可能性あり
・そのため可及的早期に脱臼骨折を整復する。
・オペ室までは外固定を
・骨折の中枢と末梢の関節をまたいで固定。（下腿なら膝関節と足関節を跨いで、大腿から足部まで固定）
・外固定：非侵襲的 軟部組織の支持性が損なわれている重症開放骨折では固定性↓
・内固定：固定力は十分だけど、汚染や損傷の評価が定まらない状況でやると感染リスク↑難易度↑
・軟部組織欠損：創にムリな緊張がかかること無く一時閉鎖できるなら良い。VACで一時的ににげてもいい。
・VAC：陰圧により組織浮腫を軽減する、血流増加させ肉芽形成・上皮化を促進する・院内感染予防にもつながる。湿潤環境を維持できる。
しかし、十分なデブリができていない状況で行うと逆に感染を惹起してしまう危険性がある。また、出血を多くする危険性、創を観察できないデメリットがある。
●緊急手術？翌日手術？
緊急
脱臼、脱臼骨折：整復
開放骨折：洗浄でブリ、創外固定
コンパートメント：減張切開
血管損傷：血行再建
準緊急
若年大腿骨頚部骨折
距骨頚部骨折
どちらも脱臼していたら緊急
●上腕骨顆上骨折
・ずれの程度で手術かギプスのみか決まる。
・Smith阿部分類
・基本ずれてると前例整復は必要。全麻下に整復。
・整復できて、シーネだけでずれなければ1週間後にギプスに変える。
・肘を90度より伸ばしてもずれないものは最初からギプスしたりもする。
・90度以上に曲げないとずれてしまう、徒手整復できない→手術（ピンニング）
・コンパートメントを見逃すと筋壊死→フォルクマン阻血性拘縮
・神経血管損傷、コンパ、解放は緊急主従t
・ずれがひどい上腕骨顆上骨折の10~20％に末梢動脈×
・たいがいは整復で改善する
・整復してもダメなら完結的に血管の評価と血行再建
・橈骨・正中・尺骨神経×ありうる→大概2~3ヶ月で良くなるが6ヶ月でもダメなら手術かも
・コンパはレア。5Psチェック 内圧測定
・シーネ方法 肘は20~30度の屈曲位で。
●骨端線損傷
・SH分類
●Monteggia骨折
・橈骨頭脱臼をともなう尺骨骨折
●急性塑性変化
・ほねが曲がった状態
・Radiocapitellar line