事故を因数分解で考えてみよう
重大な事故２１０
軽微な事故２
２１０は、因数分解すると
２✖️３✖️５✖️７となります。
敢えて、割り切れない４つの数字を組み合わせました。
事故の真因分析する際に究極の原因を突き止めるとすると、これらの割り切れない数字まで追求して行きます。
よくドライバーに事故後に事故原因を聞き取りすると、
・注意不足でした
・確認不足でした
・慌ててしまった
などが発せられますが、これは原因ではありません。
うわべの状況でしかありません。
原因、もっと言うと真因は
なぜ、注意不足となったのか？
なぜ、確認不足したのか？
なぜ、慌ててしまったのか？
これが入り口です。
これが２１０は、まず何で割れるかを考えることにつながります。
まず、2で割れます。
注意不足も確認不足も慌ててしまったのも、出発時間が通常よりも20分遅れたからでした。
これが２です。
次に なぜ、20分も出発が遅れたのか？です。
運行管理者が遅刻して 始業点呼が遅れた
これも2です。
後は、５が２つ残っています。
なぜ、運行管理者が遅刻することになってしまったのか？
ついつい、事故が起きると、ドライバーのせいにしてしまいがちですが、実際にあったケースを紹介しています。
遅刻の理由は、管理職間のコミュニケーションに問題がありました。
これは実はとても大きな穴が開いていることになるのです。(5)
なぜ、管理職間のコミュニケーションが悪くなってしまったのか？
これは、社長の責任である「人員の配置」(5)が適切かつ十分でなかったことが真因なのです。
人手不足に抜本的な手が打てていないのです。
ここまで掘り下げていかないと事故を撲滅することは出来ません。
まずは、本来管理職として配置している者がドライバーになってしまっていたら、早期にあるべき姿に戻すのが社長の決断がいることなのかもしれません。
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