多発性骨髄腫の症例を経験して（２）ー総合内科学生実習

今回は、前回の続きで検査および

診断・治療についてです。

【検査】

前述した貧血や腎機能低下の他に、

この患者さんは総蛋白が低下して

いました。大半のMMはIgG型やIgA

型と呼ばれて総蛋白が上昇するの

ですが、今回は低下しているため

Bence　Jones型であると考えま

した。 尿蛋白も２＋と中等度認め

ました。他に、血清免疫電気泳動

ではM蛋白、尿中免疫電気泳動では

Bence Jones蛋白をそれぞれ検出

しました。

血清FLC（free light chain）では、

κ鎖が57800倍、λ鎖が47.7倍、

κ/λ比が1211.39であり、κ鎖が

単クローン性に増殖していると

考えられます。これはCKDを考慮

しても矛盾ない所見といえます。

骨髄穿刺（マルク）の結果は、

May-Giemsa染色で細胞質が青く

染まり、偏在する核と核周囲明庭

をもつ形質細胞（Plasma cell）が

45%存在していました。

FCM（フローサイトメトリ―）では、

CD38gatingという方法を選択しまし

た。これは、解析したい細胞集団、

今回では形質細胞で非常に強く陽性

となるCD38陽性細胞だけを選び出す

方法で、今回は全集団の23％でした。

ここからさらにtwo-color-patternの

結果もあったのですが、長くなりそ

うなので割愛させていただきます（笑）

以上より血液・尿検査や骨髄検査、

フローサイトメトリーなどを総合的

に評価し、症候性多発性骨髄腫と

診断されました。

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ERの振り返り

多発性骨髄腫の症例を経験して（１）ー総合内科学生実習

今回も水戸済生会の総合内科で

実習したBeat先生の記事です。

総合内科では、一般内科疾患に

加えて脳神経内科やリウマチ膠

原病、血液内科疾患も担当します

が、今回はBeat先生が担当して

くれた多発性骨髄腫についてです。

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【疾患概要】

多発性骨髄腫（MM）とは、抗体

を産生する「形質細胞」が腫瘍化

し、骨髄内で異常に増殖する血液

悪性腫瘍です。腫瘍化した形質

細胞は単クローン性の免疫グロ

ブリン（M蛋白）や遊離軽鎖を

過剰に産生し、全身の様々な臓器

障害を引き起こします。

代表的な臓器障害は下記のような

「CRAB症状」と呼ばれます。

C（Hypercalcemia）：高カルシウム血症

R（Renal impairment）：腎機能障害

A（Anemia）：貧血

B（Bone lesions）：骨病変

今回の患者さんではCRAB症状が

あるかを、まずは現病歴などの

問診を通して考えて、実際にどう

いった治療が行われていたかを

以下記載します。

(C)血清カルシウム値は高くなく、

　便秘や多尿などの症状はありま

　せんでした。

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回診の途中に、急遽外科とのカンファ

【夏休み恒例】中学生の職場体験♪

夏休みは病院でもいろいろな

イベントが開催されますが、

先週は恒例の中学生の職場体験

がありました。

水戸市内の中学生が、看護部や

リハビリ、薬剤部などに分かれ

て病院でどんな仕事をしている

のか体験します。

そんな中で、ドクターの仕事を

体験したいと希望してくれた

中学生らに、研修医たちがいろ

いろと考えて盛り上げてくれま

した。

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TAFRO症候群の症例を経験して（２）ー総合内科学生実習

今回もBeat先生が書いてくれた

TAFRO症候群の続きです。

【治療】

TAFRO症候群の治療法は確立され

ていませんが、一般的には副腎皮

質ステロイドが第一選択として使

用されます。

1．副腎皮質ステロイド（第一選択、

　重症例はパルス療法行う）

2．抗IL-6療法（トシリズマブ）

3．免疫抑制薬（シクロスポリンなど）

4．その他（難治例では、リツキシ

　マブなどの薬剤が使用される場合

　があります。）

今回はステロイドパルス療法とトシ

リズマブの注射を主に行いましたが、

リツキシマブの使用も検討されてい

ました。いずれの場合でも、重症度

や治療反応性に応じて、複数の薬剤

を組み合わせて治療することが大切

です。

【予後】

TAFRO症候群は、急速に進行して

多臓器障害を来す可能性がある重

篤な疾患です。

一方で、早期に診断し、ステロイド

や免疫抑制療法などを開始する

ことで改善する症例もあります。

治療開始後も、血小板数、腎機能、

炎症反応、尿量、体重、胸腹水など

を継続的に評価する必要があります。

また、一度改善した後に再燃する

場合もあるため、長期的な経過観察

が重要です。

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TAFRO症候群の症例を経験して（１）ー総合内科学生実習

今回は総合内科で実習して

くれた６年生のBeat先生が

書いてくれた記事です。

担当してくれたTAFRO症候群

についてまとめてくれたので、

２回に分けて紹介します。

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今回の実習で特に印象に残った

のは、TAFRO症候群の患者さん

です。

【TAFRO症候群とは】

2010年に日本から提唱された、

急性あるいは亜急性に発症する

稀な全身性炎症性疾患です。

発熱、全身浮腫、血小板減少、

腎機能障害、リンパ節腫大など、

複数の臓器にまたがる多彩な症状

を呈します。

「TAFRO」という名称は、特徴

的な臨床所見の頭文字に由来し

ています。

T：Thrombocytopenia（血小板減少）

A：Anasarca（全身浮腫、胸水、腹水）

F：Fever （発熱、全身性炎症）

R：Reticulin fibrosis／Renal 

　dysfunction（骨髄の細網線維増生、

　腎機能障害）

O：Organomegaly（リンパ節腫大、

　肝脾腫などの臓器腫大）

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第26回水戸医学生セミナー 開催報告

7月25日と26日に開催した

第26回水戸医学生セミナー

の報告です。

今回も全国の大学から5年生

と6年生の計12名が参加して

くれました。どうも有難う

ございました。

1日目の午前中については、

水戸済生会救急科の高瀬先生

からACLS、JATEC、MCLSの

講義があり、J2が中心となっ

てそれぞれの実技練習を行い

ました。

午後からは水戸協同病院に

移動して身体診察とケース

カンファでした。今回は総合

診療科の小林先生と水戸協同

の研修医らによる「リンパ節

・甲状腺・神経診察」をみっ

ちり教えてもらいました。

参加者全員がお互いに頚部

リンパ節と甲状腺の触診を

して、エコーで答え合わせを

行い、さらに上下肢の腱反射

を見るコツも伝授してもらい

ました。症例検討もなかなか

印象深い症例でした。

そして今回ラッキーだったのは・・・

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【先着順！】こども病院でのエコーハンズオンセミナー

今回は、水戸済生会と隣接する

茨城県立こども病院からのお知

らせです♪　

水戸済生会にも在籍していた貴達

（きたつ）先生からエコーハンズ

オンセミナーのご案内が来ました。

魅力的なイベントですので、今すぐ

お申し込みください！

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こんにちは。
茨城県立こども病院 小児超音波診断

・研修センターの貴達と申します。

本日は、8月29日（土）に開催する、

医学生・初期研修医対象の「小児エ

コーハンズオンセミナー」について

ご案内です。

今回は、実際に子どもモデルを対象

に、以下の3つのブースを1時間ずつ

体験していただきます。

① よく見える！小児腹部エコー
② すぐ使える！FAST＆肺エコー
③ よくわかる！はじめての小児心エコー

小児科や超音波検査の経験がない方

にも、基礎から分かりやすくお伝え

します。

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開催目前♪ 水戸医学生セミナー

ご案内していた第26回水戸医学生

セミナーが今週末となります。

研修医らを中心に参加者に楽しん

でもらえるよう絶賛準備中です♪

さて今回は、水戸医学生セミナー

の2日目行うメディカルラリーで、

おそらく必ず扱われるであろう

MCLSについてご紹介します。

今までの水戸医学生セミナーでは、

内因性疾患をベースにACLSを行う

シナリオと、外傷患者にJATECや

MCLS対応を行うシナリオの、2つ

がありました。

ここで出てくるMCLSとは、Mass 

Casualty Life Supportという大規

模災害や多重事故など、多数傷病

者への対応標準化トレーニング

コースのことです。

多数傷病者がいる場合は、通常の

臨床と全く異なるので、日常臨床

からスイッチを切り替える必要が

あります。これは2011年の東日本

大震災を経験してから、必要性を

実感して医学生セミナーのラリー

でもMCLSを取り扱うようにした

という経緯があります。

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第25回水戸医学生セミナーでの一コマ

病棟からのコールを減らすコツ・・・タイミングを把握する

前回は業務の中で最大のストレス

である病棟からのコールを減らす

コツとして、「食事とクスリ」を

紹介しました。

今回はもう一つ、コールを減らす

ためのコツを紹介します。

それはコールのタイミングです。

すでにあなたは気づいていると

思いますが、病棟からのコールが

多いタイミングが２つあります。

1つ目は、申し送り前後です。

これはどこの病院でも同じです。

日勤の看護師が準夜の看護師に

申し送るために、日中の出来事を

まとめておく必要があります。

具体的には16時前には日勤看護師

の情報収集が始まっていますから、

この時点で翌日の点滴のオーダー

が出ていなければ確認しなければ

いけません。

翌日に手術や検査が予定されて

いれば、その準備が必要なので、

食事とかクスリを確認しなければ

いけません。

2つ目は・・・、

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前日のPCI患者のエコーチェック

病棟からのコールを減らすコツ・・・食事とクスリ

7月も後半になり、J1のあなたも

だいぶ仕事に慣れて来たと思い

ます。

今の時期は医学生の病院見学も

多いので、医学生を前にして

ちょっと先輩らしいことを言って

いるかもしれません（笑）。

でも、そんな時に病棟からコール

があると、ドキッとしますよね。

自分で処理できるもであればイイ

のですが、指導医に聞いてからと

なると即答できなくて困ります。

立て続けに病棟からコールが来る

と、正直なところかなりストレス

です。

仕方ないとあきらめるのも一つの

方法ですが、減らせるものなら、

減らしたいはずです。

今回は、そんな時に役立つコツを

伝授しましょう。

看護師さんが、必ず確認してくる

2つのポイントがあるのを知って

いますか？

・・・そう、「食事とクスリ」です。

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病棟を回診中