今回は虫垂炎についてです。
いにしえより、見逃されることが
あり、かつ致命的経過をたどる
ことがあることから要注意疾患と
認識されているものの、今なお
見落とされがちな疾患である
虫垂炎です。
わたしは消化器内科を専門と
する救急科修行医ですが、
消化器内科を専門としていても、
なかなか難しい病気であると
感じています。
エコーで診断がつくこともあります
が、技量が求められるため、研修
医の先生に気軽に進められる
検査ではありません。
そうなると、ついついCT検査が
増えてしまいます。
しかし、若い女性だったり、妊婦
さんの場合、CTは安易にとることは
できません。
そんな時に役に立つ、先人の知恵
をご紹介します。
それはAlvarado scoreというものです。
今日はフライトドクター
こんな患者さんがいました。
80歳代の男性の外来患者さん。
主訴は不眠。ベンゾジアゼピン系の
睡眠導入剤を処方されているけれど
眠れないので、もっと強いやつに
変更して欲しいとのこと。
こんな時あなたはどうしますか？
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まず、不眠は患者さんにとっては
非常につらいことだと認識することが
大事です。
また、うつ病など他の疾患の一つの
症状として訴えることがあるので、
何で不眠を訴えるのか、背景を理解
することが大事です。
話をよく聞かないで、安直に睡眠剤を
もっと強いものに変更すれば、患者
さんも満足してさっさと帰ってくれるし
楽かもしれません。でもNGな対応です。
さらに、高齢者にベンゾジアゼピンを
使用するとせん妄や転倒による骨折
リスクが高くなることはすでに有名です。
ますます、こういう対応はNGです。
こんな時は薬の変更や増量を考える
前に、問診が大事です。生活歴で
仕事や嗜好品、飲酒について聞き出し
ましょう。
不眠の訴えがある場合は、特に就寝
時間や起床時間、食事や昼寝の時間
など、生活スタイルをよく把握する必要
があります。じっくり話を聞くことで・・・・、
研修医インタビューのページが
更新されています♪
山形大学の井上純人先生
による「呼吸器専門医と読む
胸部X線写真」からのシェアです。
前回までで、井上先生が教えて
くれた17個のチェックポイントの
うち7つ目までを紹介しました。
今回は8つ目から11番目のルール
まで一気に紹介します。
⑧縦隔は気管、食道、下行大動脈を評価
⑨気管の分岐は右がより直線状
⑩食道は通常見えない
⑪下行大動脈の線が追えるはず
編集長が研修医の時は、胸部レント
ゲンで縦隔陰影を見ると言っても、
どこを見ればよいか分かりませんでした。
縦隔陰影と心陰影とを何となく
ごまかして使い分けていました。
でも、井上先生は縦隔を見るときの
ポイントは気管、食道、大動脈という
縦隔にある臓器を追いかけるように
みることを強調していました。
気管の分岐角についてはあなたも
聞いたことがあるかもしれませが、
その他のポイントも知っておくと
役立ちます。
当救命救急センターでは
病院前診療にも力を入れて
います。
病院前診療とは、医師および
看護師が患者さんのところへ
出向いていき、早期の医療介入を
行うためのシステムです。ドクター
カーやドクターヘリなどがそうです。
当院では県の事業でドクターヘリを
水戸医療センターと共同運航して
おり、また水戸市からの委託で
ドクターカーを運用しています。
では実際にドクターヘリやドクター
カーはどんな時に出ていくので
しょうか？ どんな時に必要とされる
でしょうか？ ちょっとだけ考えて
みてください。
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↓
答えは簡単です。
救急外来の初療時に大切なことを
考えればよいのです。つまり、
ABCの異常、切迫するDの異常に
対応するために出ていくのです。
私たち医師が現場に行く意味は
何でしょうか。ただ患者さんを
お迎えに行くわけではありません。
どの診療科でも、入院患者さんが
検査や手術を受けるときに点滴を
取りますよね？
よく指導医から「点滴出しておいて」
と頼まれると思いますが、そもそも
この点滴は何のために行っている
のでしょうか？そして、具体的に
何をオーダーすればいいのでしょう？
パスに入っている点滴だから・・・・と
何も考えずにオーダーしないで、ちょっと
考えてみましょう。
例えば、消化器内科でERCPをする
時なら、前投薬（鎮痛剤）など薬剤
投与ルートの確保が主たる目的です。
心不全や腎不全が無いかなど、
患者さんの背景を考えて点滴内容を
決めればよいと思います。
では、全身麻酔で胃切患者さんの点滴は？
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アブレーションのセットアップ中
山形大学の井上純人先生
による「呼吸器専門医と読む
胸部X線写真」からのシェアです。
井上先生は胸部単純X線写真の
ルールと称して、17個のチェック
ポイントを教えてくれました。
前回までに6つ目まで紹介しました。
今回は7つ目からです。
7つ目のルールは、
ＣＰ角は鋭角 （鈍角で液体貯留、
癒着、横隔膜平定化）
あなたも知っているＣＰ角はこんな
感じで鋭角なのが正常です。
鈍角になっていれば胸水など液体
貯留や癒着を考えます。また、5つ目の
ルール（正常での横隔膜のレベルは、
前側の第６－７肋骨、後側の第10肋骨
が横隔膜と重なる）と合わせて肺の
過膨張や横隔膜の平定化を判断
できます。
ところでもう一つのCP角があるを
ご存じでしょうか？
上述のCP角はCost-phrenic angleで
肋骨と横隔膜の作る角のことですが、
もう一つのCP角は・・・・・
皆さん、心臓マッサージできますか？
医者になったらいつの間にかできる
ようになっていると思っていませんか？
なんでも、ちゃんとトレーニングしな
ければうまくなることはありません。
医者になってから定期的に心臓
マッサージのトレーニングしている、
なんていう人は少ないでしょう。
病院によっては心臓マッサージを
勝手に行ってくれる機械を置いている
施設もあるでしょう。しかし、いつでも
機械があるわけではありません。
医師もしっかりトレーニングして適切
かつ有効な心臓マッサージを行える
ようになっておく必要があります。
当院には3人の若手の救命士が
在籍していますが、本当に心臓
マッサージが上手です。見ていて
ほれぼれするほどです。
しばらく開催できていませんが・・・
水戸医学生セミナーでのラリーの一コマ
現在、令和5年度採用の
初期研修医を募集中です。
おかげさまで順調に応募を
いただいており、このブログ
公開の時点で直接面接は
枠があと１つのみとなっています。
Web面接は、まだ枠があり
ますが、日程調整が必要と
なるため、8月14日（日）までに
お申し込みください。
応募方法は・・・・
J1のカニちゃんがCDIの記事を
書いてくれました。
ベッドサイドで疑問に思ったことや
調べたことを、このような形でアウト
プットしておくのは、効率的で良い
勉強法ですよ。
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みなさんこんにちは。
いかがお過ごしでしょうか。世間は
サル痘やコロナで賑わっていますが、
私が病棟で、今まさしく直面している
のはCDIです。
CDIとは、Clostridium difficile infection、
偽膜性腸炎のことを指します。
国試的には接触感染で、抗生剤
使用後に発症し、下部消化管内視鏡
で偽膜形成、メトロニダゾールで治療、
アルコール手指消毒が無効、などなど
キーワードがたくさんある疾患で、
頻出の部類かと思います。
では実際の臨床ではどのように検査し、
治療していくのか？について紹介
したいと思います。
まず、CDIは下痢で発症します。私の
経験した症例は便の硬さを示す
ブリストルスケールで7となる、
いわゆる水様便でした。
でも実はCDIは無症状から劇症型
腸炎まで幅広い臨床像を示します。
他には発熱と腹痛をも伴う場合も
あります。抗菌薬使用に伴う下痢の
20～30％、腸炎の50～75％、偽膜性
腸炎の90％はこのCDIが原因とされて
いるので、必ずしも
抗菌薬使用＋下痢＝CDI
という訳ではありません。
でも、入院中の患者さんで抗菌薬
使用中の下痢であれば、やはり
疑って以下の検査を行います。
CDIの診断には便検査を行います。
ここで調べるのはGDHとCDトキシンの
2つです。
毎朝の回診時のプレゼン
（繰り返すことで上手くなります）
皆さん、エコーは当てていますか？
救急外来で当てるエコーには
メリットがたくさんあります。
今や肺もエコーで診る時代です。
プレホスピタルでもエコーが
患者さんの状態把握に劇的に
役立っています。
積極的にエコーを当てていきましょう！
今日は誰でも診れる超簡単な
エコー3選をご紹介します。
１．Sliding sign（肺）
肺のエコーになりますが、これは
どのプローブでも良いですが、
リニアという平らなエコープローブが
あればそれが一番良いです。
これはエコー室でのトレーニング
