Q 2024.8.6「Q&A4111 ブセレリンについて」、2024.9.7「Q&A4143 移植について相談」、2024.9.26「Q&A4162 4143の続き」での回答ありがとうございました。
ホルモン補充周期か自然周期か迷っていましたが、卵胞発育がこれまでより不良になってしまい、自然周期での移植実施は不確実性が高過ぎるのでホルモン補充周期でERPeakと移植をする決心をしました。AMH 0.05〜0.1。1年貯卵してきましたが移植後はもう卵取れない可能性もありますが、悩んだ末、追加採卵も見送って今ある貯卵で移植していくことにして、リプロ東京でつい先日、ホルモン補充でERPeak周期に入りました。かなりイレギュラーな自然周期での窓検査が出来るかリプロで質問したら、実施可能と回答してくださった経緯があり、懐の深さに感動しました。ありがとうございます。
以前「胚選択は、ERPeak検査の結果が出てから考えます。またご相談ください」と書いてくださってましたが、ERPeak検査結果が出たらすぐに本番の黄体補充開始するスケジュールで移植本番を迎えます。結果が出てからブログ相談だと間に合わなそうで、質問させてください。なお、質問前に、2024.9.28「Q&A4164 私の着床の窓で移植の時期は？」の回答で勉強してとても参考になりました。
⚫︎貯胚の状況（全て42歳での採卵）6個
・2日目 4G1x2、5G1、6G3
・5日目 5AA（day2: 4G2→day3: 14G2、孵化直前230μm）タイムラプスで見てると初期胚の時のフラグメントを自ら外に吐き出すような感じで最終的に綺麗な胚盤胞になってました。かなり飛び出しておりグレード6に近い5で凍結しています。
・5日目 4AA（day2: 4G1→day3: 8G1、187μm）
① 5日目4AB（day2: 4G1→day3: 7G1、182μm）を、自然周期ですが排卵直前から黄体ホルモン投与開始し、投与から約119時間後に移植で陰性。融解後グレード変化なし、AHA実施しているが透明体完全除去ではなくPZDで切り込みを入れた状態で、孵化し始めていない状態で移植。エンブリオグルー標準使用。バイアスピリンはD3〜。ホルモン補充周期並みに黄体補充をたっぷりしていた（ウトロとデュファストン）ので、ホルモンの立ち上がり方はホルモン補充と同等（かむしろそれ以上）ではないかと考えています。QA4164では自然周期はホルモン補充と比べて0.5日程度の内膜の遅れがあるとのことですが、私のこの移植実績ではホルモン補充と同等のスピードだろうと推察するので良さそうでしょうか（あくまで推察ですが）。
② ①の解釈が合ってるとすると、4ABをP+119時間で移植したので、グレード4は1.5日後に着床段階に至るとすると、私の内膜はP +6.5日＝P+156時間時点では受容期外だった可能性があるのかと思ってます。8割方は胚要因だろうと思ってますし、たった1回の移植で受容期外だと結論付けできないことは分かってますが、折角の移植実績なので着床の窓という意味で積極的に解釈するなら、この考え方で合っていますでしょうか。
③ P開始からERPeak検査実施日時までの時間は、移植本番のP開始から移植想定日時までの時間と同じとするよりも、P開始から移植胚が着床状態になるまでの日時までの時間と同じにしてみた方が、検査として合理的だという気がしました。そして、P+⚫︎時間でERPeak検査して窓ズレなしであれば、移植本番は移植する胚盤胞の段階を考慮して、P+⚫︎−▲時間で、ERPeakの時よりも少し早めに移植するのが合理的に思いました。ただ、通院先では、窓ズレなしであればERPeak検査と移植とをピタッと一致させる考え方だと聞いています。間をとって、ERPeakより少し早めに移植するその程度は少なめにしようかと思っています。私の場合、凍結時グレード5か4（透明体完全除去でなく切り込みのAHA実施）のどちらかを移植します。今のところグレード5（6に近い）の方の移植を考えています。融解後のグレードは5〜6と想定すると、移植から1〜0.5日後に着床すると考えるので、ERPeak検査は、「P開始から移植想定日までの時間+0.5〜1日」で実施出来るよう、P開始時間を調整したいと考えています。具体的にはリプロの標準移植がP+113時間ということなので、P+113+12〜24＝P+125〜137時間となりますが、私はP+6.5日＝P+156時間で陰性だった実績がありますしグレードは6に近いので、P+125時間で検査したいと考えています。そしてこれでERPeak結果が±0であれば、P+119時間くらいでグレード6に近い胚を移植したいと思ってます。考え方としては合っていますでしょうか。P開始は10/19を予定しています。
④ 4AAと5AAのどちらを移植するかについて、4AAはAHAはしますが透明体完全除去ではないし融解後がどうなるか分かりませんが、凍結時に既にグレード5まで進んでる胚の方が着床時期までの時間の予測は立ちやすいでしょうか。グレード4の方が手前の段階なのでボラティリティ(ブレ)が大きいでしょうか。4AAの方が初期胚時点の分裂経過が標準的で教科書的ではあるので、経過から実は4AAの方が予測しやすいとかあるでしょうか。いったん、着床の窓への合わせやすさという意味では5AAの方が有利なのかと想像していますが合っていますでしょうか。どちらの胚を選択するかについて、窓検査結果（±0、+1、−1）別に、胚選択が違ってくるのであればどう違えるのか知りたいです。
⑤ 唯一1回の移植では諸事情で3個胚盤胞のうちの3番手評価の胚移植でした。通院先クリニックでは2段階移植は消極的ですが、実施は可能と言われています。ただ、次の移植は初めて1番手相当を移植するんだから次に関しては単一移植をすべきと言われています。仮に5AAを単一移植するとして、もし陰性だったらその次は4AAを2段階移植したいですが、初期胚の選び方について何か考え方はあるでしょうか。
⑥ 初回移植が陰性だったので、G-CSF子宮注入を通院先に検討してもらってます（出来るかどうかまだ分かりません）。私の内膜は容易に厚くなるので内膜の厚さについては心配が全くないのですが、前回移植が良好胚移植で完全な陰性だったので、サイトカイン的な遺伝子発現？が不足してないか気になっていますが、SEETはやるつもりなかったので準備なし、2段階移植も次の移植ではやれない可能性が高く、G-CSFはどうかな？と思いました。内膜が厚くなる人でもG-CSFが功を奏することはそこそこ見られるでしょうか。
リプロでの検査も追加してかなり網羅的に検査しましたが、NK活性7%でしたので問題なしで、不育症・着床系の検査結果は以下の通りで取り立てた問題がないのでバイアスピリンまでで良いのかと思ってます（未記載のものは問題なし）。
・第12因子凝固時間法が65%（基準60-150）でギリギリ
・プロテインS活性抗原量が0.73（基準0.74-1.27）で僅かに基準外
・銅超過で亜鉛摂取しており正常化済み
・ビタミンDは採卵時から対応済み
・HOMA-Rは食事3時間後かつプレドニンの影響で高値だったが再検査では正常
・子宮収縮検査はERPeakと一緒に受けるが初回移植でもダクチルは飲んでたので増量が必要かどうか判断予定
A かなり架空の話（想像上の話）が多いので、あくまでも「一つの考え方」として下さい。
① そう考えて良さそうです。
② その考え方で合っています。ただし、P +6.5日＝P+155時間です（計算ミス）。
③ 確かに、P開始から移植胚が着床状態になるまでの日時までの時間（日数）で検査する方が合理的です。しかし「着床の窓」検査が登場した当初、何故かP開始から胚盤胞移植までの時間（日数）で検査するプランが採用されました。そこで、この質問にある面倒な状況になった訳です。
P+125時間でERPeakを行い、結果がreceptive（±0）であれば、P+125時間+48時間=P+173時間に窓が開いていることになりますので、グレード6の移植であればP+173時間-12時間=P+161時間での移植になります。
P+113時間でERPeakを行い、結果がreceptive（±0）であれば、P+113時間+48時間=P+161時間に窓が開いていることになりますので、グレード6の移植であればP+161時間-12時間=P+149時間での移植になります。
④ 私がいつも予測に用いているのは、その方の胚盤胞の変化のパターンです（凍結時→移植時）。しかし、質問者さんは1回しか移植していませんので、パターンは掴めません（4ABが融解後グレード変化なし）。おそらく、グレード5（ほぼ6）はグレード6に、グレード4はグレード4になると思われますが、あくまでも予測であり、実際は異なる可能性があります。もし2個移植を許容するなら、4AAを移植した翌日に5AAを移植するといったプラン（胚盤胞の2段階移植）になります。
⑤ 2日目初期胚は4細胞が標準的なスピードであり、6細胞は成長が速いと考えます。4AAとペアにできるのは6G3になります（半日ズレたものを選択）。
⑥ G-CSFの目的は2つあります。着床率アップのためと子宮内膜を厚くするためです。リプロダクションクリニックでは前者のために使うことが多いですので、実施してみるのはアリです。
なお、このQ&Aは、約3週間前の質問にお答えしております。