二つ前の記事に書いた通り、
共済系は、健康保険不適用な手術は給付を断って
きます。
私の場合も断られました。
確かに、規約に書いてあります。
診療報酬規程で○点以下の手術には適用しません
って。実は、それは加入時に知っていた。
しかし、私はその規約については、軽微な手術には
保険はおりないよー？っていう風に解釈してた。
加入前に診療報酬規程を確認し、
陰茎、陰嚢除去と、造膣に当たるな、と確認し、
数万点に及ぶので、問題なく給付されると
解釈して加入してました。
しかし、向こうの口ぶりではそれを盾にはして
こない。どうも、保険適用の判断は、診療報酬規程
のみに準拠しており、国内の認定医療機関で手術した
場合は、その手術の点数が出てくるので、それだけを
見て適用の可否を判断しているようです。
つまり、国内の認定医療機関以外では、点数が
出ないから給付できないって。
？？？？？？？
そもそも審査できないから支給しない？
あほ、か。審査できないのはそっちの都合じゃ、
こっちに関係あるか。
ちゃんと、診療報酬規程に書いてあるだろうが！
こっちはそれに該当する手術してるんだ！
っていったら、文書で送ってね。審査部とは口頭での
交渉はダメよ？って言われた。
実は、一回面倒になって、これも一年放置。それから、
前の記事に書いた保険会社から支給が決定したので、
勇んで再交渉。今度は文面でちゃんと送りました。
1.性同一性障害は病気で、それを直すにはSRS
しかないし、それは国も認めてるんだよ？
２．腹腔鏡下S字結腸造膣法を説明。
陰茎、陰嚢取って、造膣してるでしょ？これは
診療報酬規程に載ってる手術だよ？
3.社会的に認められてりる正当な医療行為に保険を
支給しないって、おかしくない？
社会正義に反してないですか？
とわずか２枚ですが、端的にまとめ、
1.精神科医による診断書
2.S字結腸の手術証明書
3.戸籍変更の履歴が載っている戸籍謄本。
と一緒に同封して送りました。審査にそれから3週間
くらいか？
結論；満額支給
こちらも同じ。保険会社は、なにか理由がつけられる
なら、とりあえず支給を渋ります。
そして、向こうの審査の仕方など、完全に社内の
都合を平気で盾にしてくる。
そんなのに気圧されて、一年放置した自分が情けない。
また、支給の際、今回は海外の手術だから支給するけど、
国内だったらこれは無理だから。
海外での手術なら、個別に審査してくれるそうですよ。
面白いです。普通に国内手術の方が請求しやすいと
思ってたのに。実際国内で否認されてる人もいるし。
いや、私なら国内手術でも最後まで戦いますけどね。
多分、まあ、そこまでごねるならしょうがないから
払うけど、他のケースなら無理だからね！っていう
負け惜しみなのか？
あくまで保険非適用の手術は支払わない方針のご様子です。
保険非適用の手術を支払った実績をあまり吹聴されたく
ないっていうことかもしれません。
私もあまりこういう話をアホみたいに吹聴して
なにか不利益があっても面倒なので、
適当に公開したらそのうち記事を削除します。
共済系は、健康保険不適用な手術は給付を断って
きます。
私の場合も断られました。
確かに、規約に書いてあります。
診療報酬規程で○点以下の手術には適用しません
って。実は、それは加入時に知っていた。
しかし、私はその規約については、軽微な手術には
保険はおりないよー？っていう風に解釈してた。
加入前に診療報酬規程を確認し、
陰茎、陰嚢除去と、造膣に当たるな、と確認し、
数万点に及ぶので、問題なく給付されると
解釈して加入してました。
しかし、向こうの口ぶりではそれを盾にはして
こない。どうも、保険適用の判断は、診療報酬規程
のみに準拠しており、国内の認定医療機関で手術した
場合は、その手術の点数が出てくるので、それだけを
見て適用の可否を判断しているようです。
つまり、国内の認定医療機関以外では、点数が
出ないから給付できないって。
？？？？？？？
そもそも審査できないから支給しない？
あほ、か。審査できないのはそっちの都合じゃ、
こっちに関係あるか。
ちゃんと、診療報酬規程に書いてあるだろうが！
こっちはそれに該当する手術してるんだ！
っていったら、文書で送ってね。審査部とは口頭での
交渉はダメよ？って言われた。
実は、一回面倒になって、これも一年放置。それから、
前の記事に書いた保険会社から支給が決定したので、
勇んで再交渉。今度は文面でちゃんと送りました。
1.性同一性障害は病気で、それを直すにはSRS
しかないし、それは国も認めてるんだよ？
２．腹腔鏡下S字結腸造膣法を説明。
陰茎、陰嚢取って、造膣してるでしょ？これは
診療報酬規程に載ってる手術だよ？
3.社会的に認められてりる正当な医療行為に保険を
支給しないって、おかしくない？
社会正義に反してないですか？
とわずか２枚ですが、端的にまとめ、
1.精神科医による診断書
2.S字結腸の手術証明書
3.戸籍変更の履歴が載っている戸籍謄本。
と一緒に同封して送りました。審査にそれから3週間
くらいか？
結論；満額支給
こちらも同じ。保険会社は、なにか理由がつけられる
なら、とりあえず支給を渋ります。
そして、向こうの審査の仕方など、完全に社内の
都合を平気で盾にしてくる。
そんなのに気圧されて、一年放置した自分が情けない。
また、支給の際、今回は海外の手術だから支給するけど、
国内だったらこれは無理だから。
海外での手術なら、個別に審査してくれるそうですよ。
面白いです。普通に国内手術の方が請求しやすいと
思ってたのに。実際国内で否認されてる人もいるし。
いや、私なら国内手術でも最後まで戦いますけどね。
多分、まあ、そこまでごねるならしょうがないから
払うけど、他のケースなら無理だからね！っていう
負け惜しみなのか？
あくまで保険非適用の手術は支払わない方針のご様子です。
保険非適用の手術を支払った実績をあまり吹聴されたく
ないっていうことかもしれません。
私もあまりこういう話をアホみたいに吹聴して
なにか不利益があっても面倒なので、
適当に公開したらそのうち記事を削除します。