【初診料】
＊初診料
２７０点×１回＝２７０点
【投薬】
＊処方せん料（その他）
６８点×１回＝６８点
【処置】
＊鼻処置（鼻吸引、単純鼻出血及び鼻前庭の処置を含む）
１２点×１回＝１２点
＊副鼻腔洗浄（注入を含む）（片側）（その他の場合）
２５点×２回＝５０点
＊間接咽頭鏡下咽喉（咽喉注入を含む）
２７点×１回＝２７点
＊超音波ネブライザー（１日につき）
２４点×１回＝２４点
＊副鼻腔事前口開大処置
２５点×１回＝２５点
＊ビジュアリン眼科耳鼻科用液０．１％
０．３ml
ロメフロン耳鼻用液０．３％
１．２５ml
１７点×１回＝１７点
領収証
【調剤技術料】
１８６点
【薬学管理料】
４５点
【薬剤料】
５１５点
患者負担割 ３０％
負担金
２，２４０円
領収金額 ２，２４０円
１．リン酸コデイン錠 ５ｍｇ
１日３回 毎食後
１４日分
（１日分 １２錠）
２．酸化マグネシウム
１日３回 毎食後
１４日分
（１日分 ３包）
３．ムコソルバン錠１５ｍｇ
１日３回 毎食後
１４日分
（１日分 ３錠）
４．ツム柴朴湯（サイポクトウ）医療用
１日３回 毎食後
（１日分 ７．５ｇ）
ＳＰトローチ０．２５ｍｇ「明治」