理想をカタチに。。。
「メディカルベースキャンプ」という退院支援の取り組みを実装している佐賀県鹿島市にある織田病院の副院長兼総合診療科部長の織田良正先生。
病院と地域の境界のないケアを実現しているＪＡ長野厚生連佐久総合病院訪問看護ステーション統括所長の北原奈緒美さん。
看護小規模多機能型居宅介護やサ高住など様々な介護サービスを活用して、地域での生活継続を包括的に支える株式会社未来企画代表取締役の福井大輔さんの3人です。
「移行期のケア」とは退院支援と退院直後の不安定な状態で不安もある患者さんや家族を、病院と在宅に関わる医療職や介護職がチームで支えるケアのことですが
そもそも「入院は退院が前提」です。織田先生から「急性期がなぜ在宅なのか」という問いかけがありましたが、「移行期」という表現自体が患者さんの病態だけを診ている証拠です。
病気の治療を終えて自宅に戻って日常生活を普通に送れるようになるまで、医師などが経過観察するのは当たり前だということを、急性期病院の医師は忘れないで欲しいと思います。
残念ながら病気は治って命は助かったものの生きる力や自立した暮らしを奪われた状態で、自宅もしくは介護施設に戻されるというケースが今も後を絶ちません。
誤嚥性肺炎の危険があるからと食べられるのに胃ろうを造設されたり、脳卒中の後遺症に対するリハビリが実施されずに、身体が拘縮したまま寝たきりになっていたり。
いずれも介護現場で報告された事例で、退院後に適切なケアを受けることで口から食べられるようになり、寝たきりから車椅子に座れるようになり食事もコミュニケーションも可能になっています。
「自宅に戻れた人は運が良い」で済まされる問題ではありません。病気だけを診るのではなくその人の暮らしを入院時からイメージして、治療やケアをすることが当たり前になっていないのは何故か。
効率が重視されてしまっている急性期では看護業務の分業化・細分化も進み、入院日数の短縮により患者さんに「ひと」として関わることが出来なくなっていて
退院調整が不十分なまま在宅に戻してしまっていたり、本人が在宅を希望していても実現できていないケースも多いと北原さんは指摘。
病気であっても患者さんは〈生活者〉であり病院に入院していてもその人の〈暮らし〉は続いています。北原さんが訪問看護を務める「移行期支援サテライト」では
入院後48時間以内に病棟カンファレンスを実施。家での生活を具体的にイメージし本人や家族の意向を確認して、ベッドサイドからサポート。介入を前倒ししケアマネジャーと情報を共有し退院後のプランも相談。
在宅でもスタッフへの指導を継続し退院後も手厚く支援しているそう。病院から自宅に戻るための支援は病院関係者だけで出来るものではなく、在宅を支える多職種との連携が必要不可欠です。
これまでケアが途切れていた退院から在宅へ、一貫したケアが必要だと考えた織田病院では2015年から訪問診療、訪問看護、訪問リハビリ、ケアマネ、訪問介護、メディカルソーシャルワーカーなど全ての職種が連携した移行ケアを導入。
これを〈メディカルベースキャンプ〉と呼んでいるそうですが、さらに医療DXを活用し自宅に居ながらモニターで生体情報をチェックする見守りシステムとオンライン診療も取り入れています。
「自宅を病床、地域を病床に近づける」ことを目標にチームで患者さんを支えることで、患者さんの自宅生活と介護を全員で見直す機会になったとのこと。
介護保険制度の中で〈地域包括ケアシステム〉という言葉が初めて使われたのは2005年のことです。20年近く経つのにいまだに地域と連携するという意識が欠けている急性期病院は少なくありません。
私の知り合いから「もう治療することはないから自分で転院先を見つけて」と病院から言われてしまったと相談を受けたことがありました。もちろん急性期病院です。
厚生労働省が2002年に実施した終末期医療に関する調査によると、在宅療養の環境が整っていたら最期をどこで迎えたいかという質問に対して6割の人が「自宅が良い」と回答しています。
こちらも20年以上経っていますがいまだに多くの人の希望が叶っていません。高齢化も進んで家族が看られないケースが増えてきているからこそ医療介護の地域連携が必要です。
北原さんも移行期支援サテライトがいつか不用になるようにと言っていましたが、医療が病院で完結する時代は終わったという意識改革を一日も早くして欲しいです。
訪問看護と訪問介護を一体的に提供する看護小規模多機能型居宅介護、通称「かんたき」を活用し、さらに放課後デイサービスやふらっと立ち寄れる図書館、こどもの栄養相談など
高齢者から子供まで多世代が住み慣れた地域で暮らせるように「あったら良いな」を実践している福井さんの話を聴いているとケアの可能性は無限だと感じます。
職種の壁を超えて学び続ける「在宅医療カレッジ」僭越ながら学長を拝命していますが、カレッジのおかげで沢山の医療介護の仲間に出逢うことが出来ています。
いつも厳しい総括になってしまうのは〈今〉を変えようと必死に頑張っているみんなの姿を見てきているからです。
「当たり前のことを当たり前に」ひとりでは難しくとも力を合わせれば必ず実現できるはず。一緒に理想をカタチにしていきましょう