2014年10月29日 第３回高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会議事録
老健局老人保健課
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000065995.html
○議題
中間報告に向けた議論のまとめ
○大森座長
プレゼンを御報告。
○中村構成員
日本作業療法士協会が「活動と参加」を促進するために取り組んでいる事業。
利用者がやりたい、したいと思っている生活行為向上マネジメント、
生活行為に焦点を当てて実施する作業療法の内容。
特徴は、一人一人の高齢者が望む活動と参加の目標を明らかにし、その目標の実現に向かって多職種が協働し、一人の高齢者の自立支援に向けての支援です。
「活動と参加」についての捉え方、一つ一つを明らかに問題、目標として実施。
生活行為向上、マネジメント、サーベイ、プラン、ドゥー、シーと介入方法と支援計画。
まず、サーベイですが、多くの利用者の方が活動と心身機能、それからADLに希望を持っております。活動と参加に方針を向けるためには、その活動と参加の必要性をどうやって理解していただくかという工程が必要になります。
それを聞きとる、引き出すための手法です。生活行為聞き取りシートでその人が本当にしたい活動と参加を引き出すというところのツールです。
なかなか何がしたいということを聞いても具体的に答えられない場合が多いので、興味関心チェックリスト等を使い、本当に何ができているのか、何がしたいのか、何に興味があるか、具体的なIADL等を参加のところへ引き出す。漠然とした大まかなどういう生活を送りたいことを引き出すという作業。
具体的などういうことが目標になるかを引き出すためのシートが生活行為向上マネジメントシートの生活行為アセスメント表になります。この特徴は、生活行為を妨げている要因を心身機能、活動と参加、環境因子、それぞれ分けて分析して、では自分の能力とどれぐらい開きがあるのかを明らかにする、今、その方が持っている能力をそれぞれの項目に書いていきます。その能力と妨げている要因を把握し、解釈して、心身機能の予測はどこにあるのか、活動と参加の予測はどこにあるのかを分析して、大まかなイメージ像から具体的な目標の設定に落とし込んでいきます。それがアセスメント表の役割です。
私は家事動作、調理、家で住みたいレベル、当面は掃除をしよう、当面はお食事をつくる行為を明らかにしたら、実現するため、何が理由で調理ができないのか、環境はどうであるかということをアセスメント表で、できるようにプランを組んでいきます。基本的プログラム、応用的プログラム、社会適応的プログラムと分けます。
基本的プログラムは、心身機能に対するアプローチ。
応用的プログラムは、その要素。包丁を握ったり、野菜を切るための筋力、実際の切り方、スキルです。
社会的適用プログラムは、実際それを通所リハの場面、訪問リハの場面で具体的につくる実施するプログラムです。
大切なことは、本人様がどうするのか、御家族がどうするのか、理学療法士、作業療法士がどうするのか、それぞれの役割がこの中で明らかにできる。
平成20年から昨年度までいろんな医療、介護施設で実施した。病院と介護支援専門員との連携、通所リハビリテーションでの取り組み、訪問介護との連携、通所介護との連携、いろんなパターンでこの考え方に基づいたアプローチをして、多職種と連携をしてやってきた。
病院の事例、老健の事例、通所リハの事例、訪問リハの事例、回復期の病棟での取り組み事例。この中には認知症、重症度の介護度の方も入っております。
平成24年度から25年度、全体１万590人が研修、講習は6,380人。
各県に推進リーダー、熟練者を養成して、全国津々浦々の病院施設で実施できるように取り組みをやっております。
確実に活動と参加に焦点を向けたバランスのいいリハビリテーションが実施を実感しております。
○迫井老人保健課長
報告書の作成に向けた議論の整理」
具体的にどんなことが考えられるのか、２つの柱でまとめて御提案。
質の高いリハビリテーション、適時適切に、効果的な、マネジメントを徹底、これはリハビリテーションマネジメントという評価の内容を改めて整理、強化、
（１）高齢者御自身が、差、違いを受けとめる、医師による通所・訪問リハビリテーション計画の説明、同意を徹底、利用者に着目した目標設定が必要
（２）多職種協働を具体化するための仕組み、連携ではなく協働で、協働を具体的に実現するための方法、
大きく２つ、さまざまな計画とか考え方、指標をまずは共有、２つ目が、実際に共有するための「場」を工夫。さまざまな関係者が、意識合わせ、名称は「リハビリテーションカンファレンス」で、さまざまな内容を共有していただいたらどうか。
確実に実施できるようなチェックシート、工程をしっかり管理も実務上では必要、プロセスの明確化。
カンファレンスを実際に行っていただくに当たって、記録を残していただきたい。
チェックシート、それほど大きな負担のない形でうまく使っていただくことで着実にマネジメントを行っていただきたい。
全体像を把握していただくためのフロー図、こういった絵姿に最終的には持っていく、リハビリテーションマネジメントがしっかりできるように目指してはどうか。
「活動と参加」について、生活機能全般について向上がリハビリテーションの本来の在り方。バランスをどう考えるか。さまざまな具体的なプログラム、内容、特性をしっかり生かす、今の実施をさらに充実で御提案。
○、短期集中の個別リハビリテーションが別々の加算。本来一体的に提供あるいはデザインされるべき内容、機能的には統合して一体として考えたらどうか。 身体機能の回復に焦点を当てたリハビリテーション、病院等での訓練、ADLを実際の生活の場で実践も含め、そういったことを期待するリハビリテーション。
○、40分以上、すなわち現行は20分１単位、１日２単位を念頭、40分以上と、週２回以上を標準、既存の枠組みを踏襲しつつ、実態に合わせた形。
○、期間の限度設定、継続が必要な場合、移行を念頭に置いた体系。
認知症短期集中リハビリテーションの見直し。認知症の特徴に合わせてリハビリテーションをさらに充実という視点で見直し。
○、個別のリハビリテーションの場合と同様、現行20分を維持、アプローチがしやすい新たな体系として追加。
既存の体系は既存の体系で維持し、新たに自由度の高いリハビリテーションの体系プログラムを用意。
○、通所の間隔、認知症は毎日参加、週２回ではなく、その人、その人に合わせたさまざまな時間、介入頻度がある、現状、そこの弾力性が必ずしも十分ではない、弾力的に選択できるような新しい評価の方法を追加としてオプションとして提示。
○、認知症短期集中リハビリテーション提供後も、通常のリハビリテーションを継続する。
新規の御提案、現行のリハビリーションのプログラム体系にはないもの、生活行為を向上させる、生活の機能に着目したリハビリテーションという新しい体系をつくってみてはどうか。
ADL、IADL、社会参加などの生活行為の改善に焦点を当てるリハビリテーション、利用者、患者さんがしてみたい、やってみたい、うまくできるようになりたいという生活行為自体を目標。訪問と通所を組み合わせて、少し長い期間、６カ月程度を限度として、重点的に計画を組む。その前提は、最終的に社会参加に移行、リハビリテーションからは一定の区切り、卒業、別のプログラムに移行を目指す内容にしてみてはどうか。
大きく分けて３カ月までの部分と３カ月以降の部分は、主には通所訓練を重点的に行う時期、その後社会参加への移行を念頭に置いた訓練時期を大きく前半、後半的に分けた体系をつくってみてはどうか。
プログラムは、脳卒中モデル、認知症モデル、それ以外のモデル、３つについて柱立てをして組み立てたらどうか。特に脳卒中と認知症は、既存のプログラムをある程度踏襲できるような形で評価体系を見直、３カ月後は継続して実施が可能。
選択によって生活行為向上、つまり、生活機能に着目したリハビリテーションに移行することも可能といった組み合わせ、幅広いニーズ、継続も、目指すとして社会参加、地域の活動、オプションとして今回広げていってはどうか。本人がどうしても継続をしたい場合はある、道を閉ざさないで残しておく。こういう体系で全体を評価してみてはどうか。
○深浦構成員
コミュニケーション障害のある方たちは改善が長期にわたる方たちが多。継続できるシステムを用意が重要。最初の集中的なリハが重要。
○鈴木構成員
この検討会のタイトルが高齢者の地域における、広範なリハビリテーションに対する議論、結局、通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションに関する話のみ。
もっと広い意味でのリハビリテーションをどうするか、どのように考えていらっしゃるのか、
○迫井老人保健課長
まず、今回介護報酬改定の議論を分科会で進め、事務局のほうで整理、将来的な検討も含めてどう考えていくのかは改めて。＜②へ続く＞