おはようございます。
週末で改めて気持ちを引き締めている、石井です。
明日から連休をいただきます。
前回の続きです。
ヒヤリハット共有すべき事例から1つ見ていきましょう。
事例2 内服薬管理、充填間違いに関する事例（セレキノン錠100mg、セレスタミン配合錠）
このケースではセレキノンを渡すところ、一部にセレスタミンが混入していたようです。
外観が似ていたため、棚に戻す際間違えたものとみられます。
こちらが、セレキノン。
こちらが、セレスタミン。
確かに似ています。
※最近のセレスタミンはPTPシートが変更されています。
外観の似た薬は他にもあります。
例えば、『ダオニール錠2.5mg』と『アモバン錠10mg』です。
こちらが、ダオニール。
こちらが、アモバン。
ダオニールは糖尿病薬ですので、より注意が必要です。
今回の対応策として、
『棚を遠ざける』
ことを挙げています。
さらに、棚には
『外観注意』
などの注意喚起のシールを貼っておくと、よりいいのではないでしょうか。
『財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリハット事例収集・分析事業』
『共有すべき事例』
『セレスタミン配合錠 PTPシート及びボトルラベル表示変更のご案内』
今日もたくさんいいことがありますように。
読んでいただきありがとうございますっ!!
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