おはようございます。
サッカー準決勝を見るために早起きした、石井です。
外は台風のせいか、真っ暗です。
先週になりますが、7月3日に日本医療機能評価機構からヒヤリハットの共有すべき事例が公開されています。
今回は4月中に報告された事例です。
では、1つずつ見ていきましょう。
事例1 内服薬調剤、薬袋の記載間違いに関する事例（アマリール1mg錠）
このケースではアマリールが、
1日1錠 1日1回 → 1日2錠 1日2回
に変わったけれども、
1日2錠 1日1回
で、処方せん入力、調剤をしてしまったようです。
発生要因は『単純な思い込み』のようですが、改善策に少し疑問です。
『改善策 （中略）薬剤の保険承認されている用法を頭に入れておくことが大切。』
添付文書に記載されている用法を覚えることは、確かに大切です。
ただ、覚えていれば今回の事例を防げたかって言うと、そんなことはない気がします。
アマリールの用法、結構幅がありますから。
自分がよく行っている対策の一つに、指さし確認があります。
指をさして確認し、読み上げもしています。
こういった対策は、それぞれの薬剤師にとって向き、不向きがあると思います。
自分がミスしやすい状況、クセを把握して、再発防止に取り組むのがよいのではないでしょうか。
『財団法人日本医療機能評価機構 薬局ヒヤリハット事例収集・分析事業』
『共有すべき事例』
『亀田メディカルセンター ヒューマンエラー防止に指差呼称』
今日もたくさんいいことがありますように。
読んでいただきありがとうございますっ!!
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