2024年11月15日付のUHBが、
『【速報】「絶対にあってはならないことが起きてしまい、ご遺族に大変申し訳なく思う」 給食中に1歳園児が喉に詰まらせた死亡 認可保育園が会見で陳謝 離乳食の"焼き肉風の炒め物"を提供 北海道札幌市』
という見出しの記事を報じていました。
以下に、この記事を要約し、乳児が喉を詰まらせて窒息した事故の再発防止策を考察します。
《記事の要約》
札幌市北区の認可保育園「アイグラン保育園拓北」で、2024年10月23日に1歳の園児が給食を喉に詰まらせ死亡する事故が発生しました。
この事故を受け、同保育園は2024年11月15日に会見を開き、「保育園であってはならないことが起きてしまい、ご遺族に大変申し訳なく思います。
再発防止に向けて真摯に原因究明を進めています」と謝罪しました。
＜事故の詳細＞
事故が起きたのは0歳児クラスで、亡くなった男の子は1歳1か月でした。
当時、保育士が食事を介助していましたが、男の子が給食の一部を喉に詰まらせたとみられます。
給食には「焼肉風炒め」「キャベツのお浸し」「軟飯」などが提供されていました。
事故発生後、保育士はすぐに男の子の口の中に指を入れて詰まった食べ物を取り除こうとしたり、背中を叩いたりしました。
また、119番通報後、救急隊が到着するまで心臓マッサージと人工呼吸を行いましたが、男の子は心肺停止の状態で病院に搬送され、その後死亡が確認されました。
保育園は11月13日から保護者説明会を開始し、原因については「警察の調査中」として詳細な発表を控えています。
（記事の要約、ここまで）
《筆者の考察：事故原因と再発防止策》
今回の事故は、保育園という本来安全であるべき場所で起きた悲劇です。
乳幼児の窒息事故は一瞬の出来事で命を危険にさらすことから、事故の背景と再発防止策を考えることが重要です。
1. 事故の原因
（1）食事の形状と内容の不適合
提供された「焼肉風炒め」などの給食メニューが、1歳児にとって適切だったかが問われます。
乳幼児は歯の発達が未熟で咀嚼力が弱く、大きさや硬さによっては食べ物を飲み込む際に詰まらせるリスクが高まります。
特に肉類は硬く、弾力性があるため、適切に細かく刻まれていなかった場合、窒息の原因となり得ます。
（2）食事介助の限界
保育士が食事を介助していたとはいえ、一人の保育士が複数の園児を同時に見ている可能性が高く、細かな咀嚼や飲み込みの様子を十分に観察できていなかった可能性があります。
また、緊急時の初期対応の正確さについても課題が残ります。
（3）認識不足と準備の不十分さ
保育園内で乳幼児に対する窒息リスクへの理解や予防策が十分に共有されていなかった可能性があります。
日常の食事提供における注意が不十分だったことが事故に繋がった可能性があります。
2. 再発防止策
乳児が食事中に窒息する事故を防ぐためには、以下のような取り組みが求められます。
（1）給食メニューと調理方法の見直し
乳幼児の給食には、年齢や発達に応じたメニューを提供することが重要です。
特に硬い食品や弾力性のある食品（肉や餅など）は、小さく切る、ペースト状にするなどの工夫を行うべきです。
調理の段階で食べ物の硬さ、大きさ、形状を厳格に管理し、咀嚼や飲み込みが困難にならないように配慮する必要があります。
（2）保育士の配置と監視体制の強化
窒息事故は一瞬で起こるため、保育士が複数の園児を同時に見ている環境ではリスクが高まります。
食事の時間には、十分な数の保育士を配置し、各園児の咀嚼や飲み込みの状況を細かく確認できる体制を整えるべきです。
また、乳幼児が飲み込むのに時間がかかる食品については、特に注意を払う必要があります。
（3）緊急時対応の教育と訓練
窒息事故が発生した際、迅速かつ適切な対応を行うためには、保育士への定期的な訓練が不可欠です。
例えば、応急処置（背部叩打法やハイムリッヒ法）の実技講習を取り入れ、実際の緊急時に即座に対応できるスキルを養う必要があります。
また、初期対応だけでなく、救急通報や親への連絡の迅速な手順を整備し、全スタッフで共有することが大切です。
（4）保護者との情報共有
園児一人ひとりの食事に関する情報を保護者と共有し、咀嚼力や食べ物の好み、アレルギーの有無などを十分に把握することが必要です。
保護者からの情報をもとに、食事内容を個別に調整するなどの対応も検討すべきです。
（5）安全基準の整備と外部監査
保育園全体で窒息事故防止に関する安全基準を策定し、日常の業務に反映させるべきです。
また、外部の専門家による定期的な監査を受けることで、給食の提供方法や緊急対応の適切性を確認し、改善点を洗い出すことができます。
＜結論＞
乳幼児の窒息事故は、食事の提供方法や監視体制、緊急対応の準備不足による可能性があります。
保育園がこうしたリスクを未然に防ぐためには、給食メニューの見直しや保育士の配置強化、緊急時対応の教育など、多方面での取り組みが必要です。
また、保護者や地域社会とも連携し、園児一人ひとりに合ったケアを提供することで、安心・安全な保育環境を築くことが求められます。今回の事故を教訓に、同様の悲劇を二度と繰り返さないための徹底的な再発防止策が必要です。
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