2024年8月5日付の毎日新聞が、2024年7月22日に発生した東海道新幹線の保守車両同士の衝突事故について、
『部品摩耗でブレーキ力低下が原因 東海道新幹線の保守車両事故』
というタイトルの記事を報じていました。
以下に、この記事を要約し、この件について、考察しました。
《記事の要約》
愛知県蒲郡市で発生した東海道新幹線豊橋―三河安城間の保守用車両の衝突事故について、JR東海は2024年8月5日に事故の詳細な原因を公表しました。
事故は、ブレーキ部品の過度な摩耗が主因であったことが明らかにされました。
事故の経緯として、追突した保守用の「砕石運搬散布車」（6両編成）のブレーキ機能が、不適切な点検方法により十分に発揮されていなかったことが指摘されています。
具体的には、点検時にメーカーが指定する適正な圧力よりも低い圧力でブレーキの効力を確認しており、それが原因でブレーキ力の低下に気付かなかったとされています。
さらに、事故当日は通常行われるべきブレーキ力の数値確認が作業員によって省略されていたことも判明。
このミスが重なり、車両のブレーキが効かず、停車中の別の保守用車両に衝突する形で事故が発生しました。
事故の調査を通じて、問題の車両の制輪子（ブレーキをかける部分）が過度に摩耗しており、本来であれば使用停止すべき状態にあったことが判明。この車両は急勾配を下っており、不十分なブレーキ機能では非常ブレーキすら効かず、最終的に衝突に至ったと分析されています。
JR東海はこの事故を教訓に、今後はブレーキ力の確認手順の見直しと、保守用車両の使用規則の徹底を図ることで再発防止策を強化する方針です。
これには、ブレーキ検査の方法の改善や、作業前の確認事項の徹底が含まれます。
このような基本的な安全対策の厳格化を通じて、今後同様の事故が起こらないよう努めるとしています。
（記事の要約、ここまで）
《筆者の考察》
事故原因は、端的には、「保守車両のブレーキ機能の点検が不適切な方法で実施されていた」、そして、当日は、さらに「ブレーキ力の数値確認が実施されていなかった」ということで、原因が分かってみれば、「お粗末すぎる点検作業」だったわけです。
しかも、他の報道では、この不適切な検査方法が、10年以上に亘って実施されていたようですから、担当部門の検査方法の自己チェックや組織内の内部監査も、機能していなかったことになります。
要は、いつの日からか、誤った点検方法が、始まり、担当者が変わっても、その方法が引き継がれ、踏襲され、さらに、日常の点検の一部すら、省略するようになった「安全管理軽視」の結果だったわけです。
JR東海が発表した再発防止策は、「ブレーキ力の確認手順の見直しと、保守用車両の使用規則の徹底を図る」だそうですが、今後のポイントは、「保守車両のブレーキ力確認手順の改定時」でしょう。
想像ですが、当初の点検方法は、車両メーカーの基準に合致していたのかもしれませんが、現場で、経験則的に「この点検方法に見直しても問題ない」という手順になり、そのうち、「前任者も日常点検では、この点検項目を省略することがあった」といった「誤った手順の見直しと手順を守らない日常点検」が生まれ、後からその部門に入った人に伝承されていったのではないかと思います。
話は逸れますが、私は、社会人人生の中で、新規事業の立ち上げに何度か関係したことがあります。
新規事業なので、関係する法令や基準に則した業務手順を作ります。
しかし、担当者を受け継ぐ際に「なぜ、このような手順になっているのか」といった「そもそも論」は、次の担当者に、引継ぎで教えているつもりでも、なかなか、次代の担当者には、「形式的な部分」しか伝わっていないことがよくあります。
私も前任者の仕事を引き継ぐ際に「そもそも論」までは、よく理解しないで業務を引継ぎ、やっているうちに「そもそも論が理解できる」ことがありますが、「形式だけ真似」しても、表面的には問題がないので、意外と初期メンバー以降の担当者は、「誤ったルールの改編」をすることが多いのです。
こうした点についても、発生しないような仕組みの構築がJR東海には、必要なのではないかと思います。
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