2024年7月20日付の千葉日報が、
『千葉県立病院、アクシデントで10人死亡 23年度、インシデントは過去最多』
という見出しの記事を報じていました。
以下に、この記事を要約し、考察しました。
《記事の要約》
千葉県の県立病院での医療アクシデントが増加していることが明らかになりました。
2024年7月16日に千葉県病院局から発表された報告によると、2023年度には前年より11件増加し、合計94件の重大なアクシデントが報告されました。
これには10人が死亡した事案も含まれており、死亡が確認されたのは3つの病院でした。
さらに、比較的影響が小さいとされる「インシデント」事案も1万1821件発生し、これは過去最多の記録です。
このうち3276件は「療養上の世話」が関係しており、3045件は「薬剤」関連のミスでした。
アクシデントは3つのレベルに分類されています：
「レベル5」（死亡）: 10件
「レベル4」（永続的障害や後遺症）: 12件
「レベル3b」（重大な治療や入院が必要）: 72件
主なアクシデントの原因としては、手術後の合併症が60件と最も多く、続いて転倒や禁食指示の忘れが13件でした。
千葉県病院局は、医療の透明性を高めるために、2016年から毎年、医療アクシデントの報告を公表しています。
これは医療ミスをゼロにすることは不可能であるとしつつも、再発防止と重大なアクシデントの削減を目指していることを示しています。
また、過去の事案についての調査結果も発表され、医療過誤は認められなかったものの、患者への対応方針の情報共有に不備があったとして、改善の余地があると指摘されました。
（記事の要約、ここまで）
《筆者の考察》
千葉県立病院における最新の医療インシデントおよびアクシデントの報告が、一部では過剰な反応や誤解を招く恐れがあることが指摘されています。
この報告によると、2023年度には前年比で大幅に増加したインシデントとアクシデントが記録され、その内容と数の増加は医療現場の透明性向上への努力と解釈されるべきですが、メディアによる表現や公衆の認識には誤解の余地があります。
〈インシデントとアクシデントの区別と重要性〉
インシデントとアクシデントの報告は、医療の安全文化の重要な側面であり、患者への影響が軽微な場合でもエラーを報告し、再発防止策を共有するツールとして機能します。
特にインシデントは、患者に実害を与えないミスや近接事故を指し、これが多いということは、むしろ積極的な問題報告と安全対策が行われている証拠とも捉えられます。
一方、アクシデントは患者に重大な影響を及ぼす事案であり、その発生を最小限に抑えることが目標です。
〈誤解を招く報告のリスク〉
医療現場におけるミスや事故の報告が増加すると、一部では「病院でのミスが増えている」と誤解されることがあります。
しかし、これは病院が問題を隠さず、透明性を持って報告していることの表れです。
インシデントの報告が多いことが、むしろ病院が安全対策を積極的に行っている証拠と考えるべきです。
〈文化的背景と完璧主義〉
日本の文化において完璧主義が強いため、ミスを隠蔽しようとする傾向があると指摘されています。
これにより、真の原因究明や適切な対策の立案が妨げられ、さらに重大な医療ミスに繋がるリスクが増大します。
医療機関は、ミスを公表しやすい環境を整備することで、この問題に対処する必要があります。
〈報告の方法とメディアの役割〉
医療関連の報告を行う際には、その文脈と目的を明確にすることが重要です。
また、メディアは医療の現場でのインシデントやアクシデントを報じる際に、これらが安全向上の一環としてどのように機能しているかを正確に伝える責任があります。
〈結論〉
千葉県立病院でのインシデントおよびアクシデントの報告は、医療の透明性と安全性を向上させるための重要な一歩です。
これらの報告が多いことは、必ずしも医療の質の低下を意味するわけではなく、むしろ積極的な安全管理と問題の公開が行われていることを示しています。
公衆やメディアは、これらの報告を適切な文脈で理解し、医療安全文化の発展に寄与することが求められます。
【好評発売中！】
『できるビジネスマンのマネジメント本』（玄武書房）
https://www.amazon.co.jp/dp/4909566066/
【よかったらメルマガ読者登録お願いします♪】↓
（パソコンでアクセスしている方）
http://www.mag2.com/m/0000218071.html
（携帯でアクセスしている方）
http://mobile.mag2.com/mm/0000218071.html
Twitter：https://twitter.com/ariga9001