2023年8月18日に、コカ・コーラボトラーズジャパンの京都工場で、男性作業員が機械に挟まれて亡くなったそうです。
まだ、事故原因は分かっていないそうですが、以下に、以下に、読売テレビ（2023年8月18日付）の記事を要約し、想定される事故原因を再発防止策を考察してみました。
《読売テレビの記事の要約》
2023年8月18日、京都府久御山町の「コカ・コーラボトラーズジャパン」京都工場で、従業員の男性（32歳）が作業中の機械に挟まれる事故が発生しました。
午前6時15分頃、他の従業員が、男性を発見し、消防に通報した。
男性は、病院へ搬送されたものの、約1時間後に死亡が確認された。
男性は、機械のメンテナンス作業員で、事故当時はパレタイザーという機械の復旧作業を一人で行っていたとされる。
《想定される事故原因》
1）機械の不具合：
機械が突如動き始めるなど、何らかの不具合があった可能性。
2）安全管理手順が不確実：
作業時に機械を止める、ロックアウト・タグアウト等の安全手順が不足または不適切だった可能性。
3）一人作業：
男性が、一人で復旧作業を行っていたことで、トラブル時に助けを呼ぶことができなかった。
4）研修・教育の不足：
安全に作業を行うための研修や教育が不足していた可能性。
5）機械の操作ミス：
誤って機械のスイッチを入れるなどの操作ミスがあった可能性。
《事故の再発防止策》
1）ロックアウト・タグアウト制度の導入：
機械のメンテナンスや修理時に、機械が動作しないようにする手続きを確立する。
2）作業手順の見直し：
安全手順やプロトコルを見直し、明文化し、定期的に従業員に教育を行う。
3）一人作業の禁止：
危険な作業は必ず二人以上で行うルールを設ける。
4）定期的な研修・教育：
従業員に対して定期的に安全研修や教育を行い、危険認識を高める。
5）緊急停止装置の設置：
機械に緊急停止ボタンを設置し、事故発生時に直ちに機械を停止できるようにする。
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一般論ですが、機械のメンテナンスは、「ロックアウト」と「タグアウト」が基本と言われています。
すなわち、「ロックアウト」とは、機械や装置の点検・メンテナンス時に、ブレーカー・スイッチ・バルブ等の動力源を遮断した上で、デバイスを装着し施錠（ロック）することで、「タグアウト」は警告タグの一種で、ロックアウト（動力源を遮断）した安全な箇所に警告タグを取り付け、機械や装置の停止・点検中であること等を明示することです。
機械が勝手に動き出すことはないので、動力源が遮断されていなかった、かつ、誰かが、スイッチを押すなど、機械を稼働させてしまったことは、間違いありません。
ちなみに、京都工場は、主に缶飲料を生産しており、大型PETボトル製品やポストミックスシロップも生産していて、施設内に大規模な工場見学用の設備があります。
また、2020年10月からアルコール飲料の製造も開始してるようです。
現時点で、コカ・コーラボトラーズジャパンのHPの「ニュースリリース」のページには、この京都工場の事故については、掲載されていません。
ISOマネジメントシステム認証は、コカコーラボトラーズジャパンの一部で、環境マネジメントシステム（ISO14001）を取得していますが、京都工場は、含まれていないようです。
労働安全衛生のマネジメントシステムに関しては、組織の取組み状況は分かりませんが、大企業なので、当然、導入しているでしょう。
今後は、事故原因と再発防止について、組織がどのような見解なのか、注視したいと思います。
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