2013年12月に発生した医療ミスについて、2017年1月20日付の時事通信が以下のような報道していました。
（以下、記事より引用）
滋賀県立成人病センター（同県守山市）は20日、2013年12月に70代の男性患者の膝に人工関節を付ける手術をした際、左膝に誤って右膝用を付ける医療ミスがあったと発表した。
患者の生活に大きな支障はないという。
同センターによると、５０代の男性医師が別の患者のレントゲン写真を基に施術した。術中にミスに気付いたが、取り外すと骨を傷つける恐れがあったため、そのまま縫合したという。
医師らは手術後、患者に説明し謝罪。昨年６月に１００万円を支払うことで示談が成立した。
センターは医師を口頭注意処分とした。センターは「患者に不安を与え、おわびする。患者名の復唱など再発防止に努める」としている
（引用ここまで）
約3年前の医療ミスが、今になって成人病センターから発表されるということは、関係者からの情報提供が報道機関にあったのかもしれません。
記事を見る限り、医療ミスには、手術中に担当医師が気づいており、手術後に謝罪と慰謝料の支払いで解決しているようであり、当事者間では「問題解決済み」であったことから、「外部公表しなくてよいのか？」という関係者の良心が働いたのかもしれません。
記事情報では、実態が不明確な部分が多々ありますが、そもそも、左ひざの手術に対して、右ひざ用の人工関節を準備した時点で、ミスが生じています。
医師は、左ひざ用の人工関節が準備されていると思っているから、そのまま施術に入り、取付終わったところで「おかしい」と気づいたのでしょう。
記事では、病院の処分と再発防止は、「医師への口頭注意と患者名の復唱」ということであるが、ふつうにこのミスの経緯を捉えると、適切な処分と再発防止でないことは明らかである。
人工関節を準備する時点では、医師の業務というより、手術看護師などスタッフが手術材料を準備する時点でのミスであるだろうから、取付段階で「左ひざ用の関節ではないと気づかなかった医師のミス」とするのは、ちょっと酷な気がする。
また、名前の復唱に関しては、これも50代の患者のレントゲン写真がなぜ用意されていたのか？という点で検証が必要である。
もちろん、50代の患者のレントゲンをみながら、70代の患者の手術をするのは問題であるが、レントゲンに明確な識別がなければ、これも準備段階で間違っていれば、水際である手術に入る直前に気づかなかった、というのはミスではあるが、再発防止策としては不十分である。
滋賀県立成人病センターが、もっと真剣に再発防止策を練り、業務システムとして改善対策をスタッフ一同に教育しなければ、また、いつか再発してしまいうそうな気がします。
ちなみに、人工関節の右と左の違いで、日常生活には大きく支障はないらしいです。
ただ、脱臼の恐れはあるようで、ふつうなら「生活が不安でたまらない」わけで、よく100万円の示談で患者さんは納得したなぁ、と思います。
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