2012年11月3日～4日に、中国河北省にある万里の長城でツアー中の日本人3人が死亡した事故について、当時の様子を、ツアーを企画した旅行会社「アミューズトラベル」（東京都）の板井克己社長が北京市内で記者会見し、2012年11月8日付の毎日新聞がその内容を報じていた。
記事によると、（※以下、毎日新聞のから引用）
◇11月3日の朝は霧雨で「雪が降っても強くなる前に戻れる」と判断した
◇天気予報の通り、3日午後１時半ごろに雪が舞い始め、やがて本降りになった
◇日本から同行した添乗員の明平銘さん（25）とガイドの宮伝書さん（46）は相談したが、旅程の３分の２を過ぎていたため先に進むことにした
◇午後７時半に最後の上りにたどり着いたが、雪は既に膝上に達していた
◇ツアー参加者４人のうち１人が動けなくなり、宮さんが救助を呼びに下山した
（筆者注釈：動けなくなったのは福岡県の柳井俊一郎さん（７６）と推測される）
◇みんなで動けなくなった参加者を保温シートで覆い、チョコレートを食べさせた
◇出発時に小型テントをリュックのカバーに使っていたが、途中でなくした
◇やがて、動けなくなった１人はやがて呼吸が止まり、心臓マッサージを十数回繰り返したが、息は戻らなかった
◇残る４人で自分の生い立ちなどを話し、励まし合った
（筆者注釈：東京都の小川陽子さん（６２）、埼玉県の渡辺邦子さん（６８）、富山県の渡辺美世施さん（５９）とガイドの明さんの4人と推測される）
◇宮さんは3日深夜に近くの村にたどり着き、警察と消防に通報したが、救助隊は大雪で現場に向かえなかった
◇朝が来ても救助は来ず、翌朝の４日午前8時頃、今度は添乗員の明さんが参加者を残して下山した
◇警察からの通報を受けた村人が午前9時頃、現場に着いたが、残っていた3人のうち2人は既に息がなかった
◇最初に死亡した１人の遺体は雪が積もって当初は見つけることもできなかった
（引用、ここまで）
この情報から「当日の問題点」を推測すると、
◆雪が降ることが分かっていたのに軽装で出発した
◆小型テントが無くなったのに下山しなかった
（ビバークすることになった場合、体温を維持することが不可能）
◆雪が舞い始めた1時半（その日の行程の3分の2）で下山しなかった
などが考えられる。
山岳登山の場合は、暗くなる前に下山するのが基本であり、最後の上りに到着した時点が午後7時半であったことから、仮に、歩けなくなった柳井さん（76）が歩けたとしても、下山時は深夜時間帯となり、ガイドの判断ミスがあったことは否めない。
結果論からすれば、雪が降る予報が出ていた「当日朝にこの日の行程の中止」を決めるべきであった。
または、最悪、「雪が舞い始めた1時半」の時点で下山すれば死亡事故は防げたはずである。
まだ、詳しいツアーに関する情報がないが、推測されるその他の問題点としては、
◆ツアー企画をしたアミューズ社は全行程の下見をしていない
◆下見をしていないことでリスクの想定が不十分であった
◆日本からの添乗員（明さん）は登山知識に乏しい
◆現地ガイド会社は今回のツアーと同様の行程をガイドした経験歴をアミューズ社は確認していない
（要は、現地ガイド会社もリスク想定が不十分であった）
◆現地ガイド（宮さん）の登山歴や知識をアミューズ社は確認していない
◆現地ガイドは麓との連絡手段を用意していない（無線など）し、アミューズ社も指示していない
◆現地ガイドは必要な装備を準備していない（防寒具、AEDなど）し、アミューズ社も指示していない
などが挙げられるだろう。
刑事事件として捉える場合、「ガイドの判断ミスが業務上過失致死（傷害）」となってしまうのかもしれないが、上記のように問題点を考えてみると、「組織マネジメント上の問題」がありまくりである。
つまり、「ざっくり」と問題をいってしまえば、
１）アミューズ社はツアーのリスク想定と対応準備と手順が不十分だった
２）アミューズ社は「元請」として委託先の現地ガイド会社のガイド能力の確認と必要な指示をしていなかった
ということである。
観光庁は、アミューズ社に対して、今後、旅行業法違反といった観点で立ち入り調査と行政処分を行うだろう。
しかし、それだけでは、2009年7月に発生した「北海道トムラウシ登山でツアー客ら8人が死亡した事故」の教訓は活かせない。
もちろん、トムラウシ山の事故では「天候悪化の際に引き返す基準を設定が不十分」という問題が指摘され、今回の事故は、この基準に沿っていれば事故は起きなかったかもしれない。
ただ、今回のツアーは「天候」以外にもリスクはたくさんあったはずで、それを下見も満足にせずにツアー企画し、能力不足の現地ガイド会社とガイドに実質丸投げしていたマネジメントシステムに問題があるのだ。
刑事上の責任は警察の判断に任せるが、観光庁には「旅行会社としての再発防止対策」として、「マネジメントシステム上の問題点」にも踏み込んで行政指導して欲しいと思う。
（※ 自分を変える“気づき”ロジカル・シンキングのススメ メルマガ306号より）
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