JR西日本の“メガネ忘れによる緊急停止”の再発防止策

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2011年8月28日の夜、山陽新幹線「のぞみ」の運転士が、走行中にメガネをかけ忘れていることに気づき、列車が緊急停止していた、というニュースが報道された。

ニュースなどの報道によると、JR西日本は、午後8時14分に東京発博多行きの「のぞみ」の運転士から、「メガネがない」と連絡があり、岡山駅手前で列車を緊急停止させ、代わりの運転士を上りの新幹線に乗せて線路上で交代させ、43分後に運転を再開したという。

この交代させられた運転士は、新大阪駅から乗務し、岡山駅手前までの約45分間、メガネなしで運転したのだ。

この列車には約700人が乗車していたと言うから、少なくとも700人に影響がでたわけだ。

運転士は、運転歴24年半のベテランで、2011年8月2日の検査で「運転にはメガネが必要」と判定されていた。

報道では、JR西日本は「事情を聴いた上で処分を検討」するという。

このニュースについて、友人や知人と雑談していると、

◇ベテランなんだからそのまま岡山駅まで運転すればよかった

◇運転手のうっかりミスだな

◇運転手が黙っていれば誰も気づかなかったよね

といった話になった。

個人的には、視力低下による事故など「“一大事の防止”のために正直に運転指令室に連絡したんだ。当たり前かもしれないけど、偉いな」と報道を聞いた時には思った。

もちろん、一番の原因は「本人の不注意」ではある。

しかし、私たちが日常的に自家用車を運転する時と違って、列車だから「運転手だけに問題がある」とは、私は思わない。

列車の場合はよくわからないが、バスやトラックなどは運行管理者による「始業前点呼」が義務付けられている。

運転士は、規定された車両点検を実施した後、乗務する前に始業点呼を受ける。　
始業点呼では

◇健康状態の確認

◇アルコールチェッカーによる酒気帯び確認

◇日常点検した車両の結果

◇持ち物チェック（車内名札、金庫、ＩＣカード用メモリーカード、運行表、回数券など）

◇運行管理者からの諸注意事項の伝達（天候、道路工事、工事によるバス停の移動など）

などが実施される。

私の考えとしては、定期的な健康チェックで、「運転にはメガネの使用が必要」と判定されたのであれば、運行管理者が、始業前点呼で健康状態のチェックか持ち物チェックで、この運転士に対して「メガネの所持の有無」をチェックする仕組みにしておく必要があったと思うのだ。

この問題におけるJR西日本の処分がどのような結果になるのかわからない。

しかし、単に「運転手の処分」だけで終わってしまうのであれば、組織のリスクマネジメント力は向上しないのである。

（※　自分を変える“気づき”ロジカル・シンキングのススメ　メルマガ244号より）