天竜川の川下り転覆事故から学ぶべきこと

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2011年8月17日に、天竜川の川下りで、原因不明の船舶の転覆事故が発生した。

その転覆事故現場は、静岡県浜松市天竜区で、18日現在、堺市在住の74歳の女性と豊橋市在住の67歳の女性の2人が死亡し、2歳の幼児と死亡が確認された74歳の女性の80歳の旦那さん、船尾で操舵していた66歳の北橋船頭の3人が行方不明になっている。

天竜川の川下り（舟下り）は全国的にも観光名所として有名だ。

私は、今回事故のあった「天竜浜名湖鉄道」が運航管理する川下りは経験していないが、上流の飯田市で運航している川下りは30数年ほど前に経験したことがある。

天竜川は、213kmと全国9位の長さがあり、高低差が760mもあるため流域には数多くのダムがある。

今回の事故を通じて、20トン未満の小型船舶の場合、運航する事業者は、

◇定員分の救命胴衣やクッション型の救命具を備え付けること

◇12歳未満の子どもに救命胴衣を着用させること

が法律（船舶職員法）で義務付けられていることを知った。

（※8月18日に国交省は、川下り業者に年齢に関係なく救命胴衣の着用義務を指導した）

つまり、「救命胴衣の着用は、大人は必須ではない」のだ。

ただ、当時の法律がどのように規定されているのか不明ではあるが、私は当時、小学生であったが、記念写真を見る限り、救命胴衣を着けていないんですよね。

それはともかく、気になるのは、「転覆原因」である。

川下りの船には、船首と船尾に船頭がおり、転覆船の場合、船首には勤続年数7年の61歳の船頭が、船尾には勤続3年の66歳の船頭がいた。

助かった船首の船頭によれば、「川の渦を、エンジンを掛けたまま通過しようとした際にかじを取られ、コントロールを失い、数秒で船首から岩壁にぶつかった後、船尾から浸水し転覆した。なぜコントロールを失ったのかわからない」と取材した記者に語ったと言われている。

つまり、船首側の船頭は「転覆原因が不明」なのだ。

また、運航管理会社である天竜浜名湖鉄道の名倉健三社長は17日の記者会見で、

◇被害者には、最大限の努力でできることをするしかない

◇船頭が救命胴衣の着用を案内したかどうかはわからない

◇転覆の可能性は、想定はしたが可能性は低いと思っていた

◇運航指導はリーダー役の船頭にまかせっきりになっていた

と回答している。

この状況を、結果論から見て、課題を挙げるとすれば、

◆なぜ、転覆の可能性が低いと判断したのか？

◆転覆の可能性を想定したのに、なぜ「乗客全員への救命胴衣の着用」をルール化しなかったのか

◆乗客に対する注意事項、禁止事項など運航案内の手順は、会社として規定していたのか？

◆リーダー役の船頭の操舵技量や接客案内技量のレベルや手順は統一されていたのか？

（※渦を通り抜けるコースは船頭任せでマチマチだった）

◆リーダー役の船頭は、運航中の想定した事態に対して見合った力量だったのか？

などが考えられる。

また、気になるのは、

◇61歳の船頭→勤続7年

◇66歳の船頭→勤続3年（船尾での操船経験は半年）

という年齢と経験年数である。

一般的には「61歳、66歳の船頭」といえば、「川下り船の操舵経験年数は30～40年の大ベテランなのかな？」と私が乗客だったら思っているだろう。

しかし、高齢者の割には、ふたりとも10年未満である。

つまり、今回の事故から想定されることは、「天竜川の川下り業務」において、「渦で船がコントロールを失うと言う事態は、ふたりにとって未経験の出来事」だったのではないだろうか。

もしかしたら、今回の「渦の中でコントロールを失う」という状況は、30年ぐらい業務経験があれば、「ヒヤリハット経験」が1度や2度はあったのかもしれず、今回のような事態が生じても慌てることなく対処できたのかもしれない。

このように考えるてみると、私たちがこの「転覆事故」から学ぶべきことは、

【業務経験が20年、30年ないと経験しない事態に対する対応】

である。

ベテラン船頭と経験の浅い船頭の組み合わせなら「職人芸」で切り抜けたかもしれない。

しかし、今回は、どちらも、「10年未満の船頭」である。

つまり「渦でコントロールを失う」という状況は「今までの業務経験の中では未経験の事態」だったのだろう。

したがって、このような組み合わせの船頭チームの場合は「業務経験で不測の事態に備えること」はできないと考えた方がいい。

しかも、申しわけないが「高齢者」であり、「瞬間的な判断力が冴えていた」とも思えない。

では、このような場合、どうすればよいのか？

その答えは、「船頭のKY教育（危険予知教育）」しかない。

「ヒヤリハット事例」をたくさん収集し、KY教育を数多く、徹底して積むことで、未経験の緊急事態に対して、咄嗟の行動が取れるようになるのだ。

今回の事故を受けて、基本的には、20トン未満の船舶でも、救命胴衣の着用が、12歳以上に対しても義務化される方向に向かって、「事故に対する対策終了！」となるのだろう。

しかし、その前に私たちが学ぶべきことは【何十年もの業務経験の中で1度あるかないかの事態】に対する『想像力』と『その事態に対する適切な対応力をどのように身に付けていくのか』なのである。

（※　自分を変える“気づき”ロジカル・シンキングのススメ　メルマガ242号より）