JR北海道の信号機誤表示トラブルの原因

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脱線火災事故やエンジンからの白煙発生などトラブル続きのJR北海道で、2011年6月15日に、また、トラブルが発生した。

今回は「信号機が青から赤に切り替わらない」トラブル。

具体的には、

◇2011年6月15日午前8時40分ごろで、場所はJR北海道石勝線の追分駅

◇「スーパーとかち1号」が発車した後に本来「赤」に変わる信号機が「青」のまま

◇前日の6月14日に信号配線工事を実施していた

◇国土交通省運輸安全委員会は「重大インシデント」と判断し事故調査官2人を16日に現地に派遣

という内容。

このトラブルの原因は、現在の所、前日に実施された「信号配線工事のミス」と見られているという。

報道内容から推測すると、ミスとして考えられる最大の原因は、

【配線工事後に機能検査を実施していない事】

である。

「機能検査」さえ確実に実施していれば、仮に「配線を誤って配線」したとしても、ミスに気づくことができる。

なぜ、こんな「電気・制御機器回路工事のイロハ」を作業員は怠ってしまったのだろう？と思う。

また、この「配線ミス」は、工事後に、追分駅の駅員が、実は気づいているのである。

毎日新聞の報道によると、追分駅では工事終了後の6月14日午後8時50分と午後9時45分ごろに列車が通過した後に、駅にある信号制御盤の青色の信号表示が消えないことに職員が気付いていたのだ。

しかし、その職員は「制御盤のスイッチを手動で切り替えると、青色の信号表示が消えたため『問題はない』と判断して信号そのものは確認しなかった」というのだ。

この時点で、配線工事を実施した関連会社に報告していれば、「信号機の制御回路の配線工事ミス」について、もっと早く気づき、作業のやり直しを実施することが可能であっただろう。

JR北海道が発表した再発防止策としては、

◆配線工事後は機能検査を毎回実施する

◆JRのOBや日本鉄道車両機械技術協会から人を招き若手技術者への技術伝承に力を入れる

としている。

これらは、もちろん、必要なことではあるが、根本解決ではないように感じる。

しかも、「機能検査を毎回実施する」って、病院でいえば「手術では毎回消毒を実施する」や毒劇物や放射能を扱う作業者なら「作業時は毎回防毒マスクを着用する」のようなレベルで、なんとも情けない「再発防止策」だ。

憶測だが、たぶん、JR北海道は、人事体系そのものにゆがみが生じているのだろう。

つまり、JR北海道社員の年齢構成上、「団塊」と化している年齢層、「不毛」と化している年齢層があり、イビツなのだろう。

配線ミスは、「単なるケアレスミス」ではなく、組織体制、教育システムなどマネジメントシステムの改善の余地が背景には多々あるミスといえるだろう。