殺虫剤の誤飲事故は“マネジメント思考”があれば防げた

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2011年5月15日に、残念な「事故」が越谷市の住宅で発生した。

事故の内容は「殺虫剤の誤飲」。

2011年5月16日付の読売新聞（電子版）によれば、

◇越谷市恩間の住宅で女性二人がペットボトルに入った殺虫剤を誤飲した

◇ひとりは意識不明、もうひとりも症状は重い

◇ペットボトルは2リットルサイズで、黄色い液体の殺虫剤が1リットルほど入っていた

◇ペットボトルには、市販のお茶のラベルが付いたままだった

◇殺虫剤は側溝にわく蚊やハエ対策として、越谷市が13日から各自治会に配布した

◇越谷市側は、自治会が各家庭に小分けして配布したり、飲料容器に移し替えたりしないよう呼びかけていた

◇事故が起きた自治会ではペットボトルに詰め替えて配っていた

◇自治会側は「ペットボトルは使いやすく、毎年同じように配付していた」と市に説明した

という。

今回の原因としては、まずは、事故が発生した住宅がある恩間の自治会に問題がある。

越谷市は「各家庭への小分け配布」と「飲料容器への移し替え禁止」を指示していたが、そのルールを自治会は破っていたのである。

おそらく、自治会は「殺虫剤を市から配付されたところで、自治会内全域に殺虫剤をまくためには自治会内で担当者を決めて撒くか、業者に依頼するしかないが、それは無理なので「殺虫剤を小分けするから各家庭で対策してください」という対応を実施したのだろう。

仮に、そうだとすれば、「殺虫剤を小分けし、各家庭に配布する時」に「ペットボトルのラベルをはがしマジックインキで“殺虫剤”との識別表示」をなぜしなかったのだろう、と思う。

どう考えても、「黄色い液体」「お茶のラベル付き」のペットボトルが自宅にあれば「お茶」と誤認し、誤飲する可能性は高い。

では、越谷市の対応はどうだろう？

そもそも「自治会に殺虫剤を配付したあとのこと」は想定していたのだろうか？

「自治会に配付したら自治会自身で自治会内の側溝に殺虫剤を撒く」という想定だったとしたら、少し、事故に対する想定がなさすぎると思う。

住宅街によっては、自治会会員の年齢が高齢化し、「自治会で責任を持って殺虫剤を撒いてください」は、事実上無理である。

そういった事情を理解していれば、「小分けして家庭に配布するな」と自治会に指示したところで、「殺虫剤を配付するだけでは、無意味だよな」とわかるはずである。

「小分け配布することを禁止した指示をしていても、実際は、自治会で小分けして家庭に配布しているだろうな」と想定していたとすれば、越谷市は「単に殺虫剤を配付しただけ」では、その後についてのリスクを含めた想像力と問題への対策および責任感がなさすぎる。

ちなみに、越谷市は、かつて、環境マネジメントシステム規格であるISO14001の認証を取得していた。

現在は、おそらく、第三者認証は返上し、自己宣言しているはずだ。

「蚊やハエ対策で殺虫剤を撒く」こと自体は、立派な市民に対する環境サービスである。

しかし、「事故及び緊急事態の想定」は、あまりにも、甘かったといえる。

自己宣言といえども、市役所には「環境マネジメントシステム」が導入されているから、内部監査も実施していたはずだ。

きちんとマネジメントシステムが有効に機能していれば、この「誤飲事故」は防げたのかもしれないと考えると、非常に残念である。

ここ最近、世間を賑わしている「ユッケ肉による集団食中毒事件」や、今回の越谷市の「殺虫剤誤飲事故」は、私たちの日常の思考として、今回の場合であれば「事故の想定」や「想定される事故に対する予防対策」といった考えが徹底されていたはずだ。

つまり「マネジメント思考」がちゃんと根付いていたら、これらの事故は、防げる確率は高かったと思う。

個人的には、もっと「マネジメント思考」を体系的に教育する場が社会人になる前にあってもいいのではないかと思う。

国民がマネジメント思考を身につけることで、結果的には、ミスやロスが減少し、社会的コストが低減できるはずである。

（※　自分を変える“気づき”ロジカル・シンキングのススメ　メルマガ229号より）