ヒューマンエラー対策

企業を指導していると多くの組織が「ヒューマンエラー」（人為的ミス）についての取り扱いについて「決定打がなく、なんとなく対処している」という状況を多く目にする。
つまりクレームや業務ミス、事故、望ましくない状況の発生原因が「ヒューマンエラー」と特定されると、多くの組織で
・職員の意識の問題（教育、啓発の実施）
・人為的ミスは発生するものだから仕方がない（あきらめ）
という結論に帰結している。
しかし、それでは「業務改善」は望めない。

「ヒューマンエラー」対策を多くの参考図書が語っているが、心理学的なアプローチや解説に偏っていたり、工場や建設現場での安全管理的な指導書ものが多く、事務業務やサービス業における参考図書が見当たらない。
そんな中でコンサルタントの中村伸氏が著した「だからあなたの品質ISOは失敗する」が比較的分かりやすい説明をしていたので、私なりに解釈して紹介したい。

「2種類のヒューマンエラー」
ヒューマンエラーには「意識的に行なった場合」と「意識的ではなく結果的に逸脱した場合（無意識な逸脱）」がある。
まずは「ヒューマンエラー」の本質にはこの２つの構造がある事を理解して、対策を考える必要がある。

「無意識な逸脱」は原因が、
１）ルールを知らない
２）ルールを理解していない
３）ルールに納得していない
というものなので、対策はずばり「ノウホワイ（理由・動機を知っていること）」まで踏み込んだ「教育訓練」や「円滑なコミュニケーション」となる。

しかし、「無意識な逸脱」には教育訓練は役立たない。
ではどうすればいいかというと「６つの基本対策」のいずれかをケースに応じて選択するしかない。
６つの基本対策とは、
１）エラーを起こしやすい作業はやらずに済ます
２）作業する人には精神が乱される状態に置かない
３）ポカ除けの工夫をする
４）トラブル防止を優先して、作業能率を犠牲にする
５）ダブルチェックを励行する
６）再三同じミスを繰り返す人は配置換えをする

ヒューマンエラーを低減させるためには、「ヒューマンエラーの構造を知る」そして「人を責めず方法を攻めよ」の認識で取り組むことが肝要なのだ。
（※　自分を変える“気づき”ロジカルシンキングのススメ　メルマガ８１号より）

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