大成建設は設計変更後の施設取扱説明書の作成手順の検証が急務

今日でユニマットビューティーアンドスパが運営する渋谷松涛温泉シエスパの爆発事故からちょうど１年経った。
この事故では１階更衣室にいた従業員３人が死亡し、通行人など８人が重軽傷を負う惨事となった。
ガス爆発の直接原因は「温泉汲み上げ施設内に天然ガスが充満したこと」である。
では、「なぜ施設内にガスが充満してしまった」のか？

今日の毎日新聞ニュースでは、その理由が以下のように報道されていた。
要約すると、
・開業８ヶ月前にガス抜き用配管の設計がU字型に変更された
・変更前の配管は結露した水がたまらない直線状だった
・爆発当時は、結露で生じた水がU字型配管の曲線部分にたまっており、ガスセパレーターで分離された可燃性ガスが抜けられずに配管内を逆流して施設内に充満した
・Ｕ字形配管は水抜き作業が必要だったが、一度も行われていなかった
・当初の設計計画では、ガス抜き用配管はＵ字形ではなく、くみ上げ施設の上部から地上に顔をのぞかせる構造だった（つまり水抜き自体が必要なかった）
・配管をU字型にしたのは2005年5月頃に近隣住民から「家の近くにガスを排出しないでほしい」との苦情が多く出されたため
・近隣住民の苦情より、道路を隔てた本館からガスを放出するように設計を変更、配管もＵ字形にせざるを得なかった
・水抜き作業について「施設を設計した大成建設から交付された建物の取扱説明書では、全く触れられていなかった」とユニマットビューティーアンドスパは主張
（「施設取り扱い説明会」が開業前の2006年1月6、9日に実施されている）

このブログでは、一般に報道されている内容から、シエスパを運営するユニマットビューティーアンドスパが、どのようなことを思考して、何を実施していればよかったのかを、真実云々（うんぬん）は抜きにして「一般論として」考察してきた。
しかし、毎日新聞の報道が「真実」だとすると、まず考えるべきは「大成建設は設計変更後になぜ水抜き作業をメンテナンス手順に加えなかったのか」である。

マネジメントシステム的な関心がある私としては、「設計変更した際にメンテナンス手順書（施設取扱説明書）の妥当性をチェックする仕組みは適切で機能していたのか？」である。
刑事的な責任は別にして、大成建設的にはこのあたりの検証が急務であろう。

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